La santé et les municipales 
Encore un effort !

L’approche des élections municipales des 15 et 22 mars 2026 est l’occasion de reposer la question de la place de la santé dans les programmes des candidats et, au-delà, celle de l’action des communes et des intercommunalités sur le terrain de la santé et de l’autonomie. 

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On le répète à satiété : la santé est le sujet de préoccupation majeur de nos concitoyens, avec l’insécurité et devant les problèmes d’emploi désormais. Il est donc logique que cette problématique ressorte parmi les thématiques d’intérêt au moment où s’élaborent les propositions pour les élections municipales. 

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De fait, la santé est davantage présente dans ces programmes que par le passé, qu’il s’agisse de restauration scolaire, d’activité physique, de qualité de l’environnement, d’habitat… ou du rôle des collectivités en matière d’accès aux soins.

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Cette position sur l’agenda contraste pourtant avec le caractère relativement timoré des propositions des candidats. Le contraste apparaît encore plus fort lorsqu’on se tourne vers certaines associations d’élus pour analyser leur position sur le volet santé du nouvel acte de décentralisation envisagé par le Premier ministre, alors que celui-ci avait largement ouvert la voie et fait de la santé un des axes importants de ce projet.

La plupart du temps, l’action des collectivités est en effet conçue sur un registre supplétif, aux côtés des acteurs professionnels, de l’Etat et de ses bras armés, rarement imaginée en première ligne pour assumer la compétence organisatrice, comme cela se fait dans beaucoup de secteurs, au fond ni plus ni moins complexes que celui de la santé.

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Si l’on se dit qu’il y a matière à une dévolution des compétences en santé et si l’on considère que les collectivités ont un rôle plus substantiel à jouer à l’avenir[1], il nous faut comprendre ces réticences et travailler à lever les obstacles s’il y en a. 

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De la réticence à agir dans le champ de la santé

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Il est intéressant de revenir sur les raisons historiques pour lesquelles l'Etat a dû nationaliser des compétences sanitaires, qu'il a souvent essayé en vain de confier aux communes. De la « municipalisation » tentée sous la Révolution dans la foulée du Comité La Rochefoucauld-Liancourt à 1981, en passant par la grande loi de 1902[2] sur la santé publique, les tentatives se sont heurtées au manque d'appétence, de compétences techniques et de moyens financiers des collectivités territoriales. 

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Si, en 1981, la santé est le seul domaine dans lequel il y eu renationalisation – et non le mouvement inverse, ce fut avec l'accord et même à la demande des élus locaux. Et si la présidence par le maire des conseils d’administration des hôpitaux publics a cessé d'être obligatoire, c'est bien parce que beaucoup d'entre eux y répugnaient. Cette mesure n'a de fait guère suscité de protestations des intéressés. 

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Parmi les explications d’une attitude quelque peu réservée sur le sujet santé, il ne faut pas méconnaître les raisons organiques : le bloc communal est fait aujourd’hui de deux entités au destin et au fonctionnement disparates. De manière générale, et pas seulement en matière sanitaire, les intercommunalités affectent le fonctionnement de la représentativité et de la démocratie locale : on sait généralement qui est « son » maire, mais connaît-on le nom du président de « sa » communauté de communes ? Lieu putatif de développement des initiatives dans le domaine de la santé ou de l’autonomie, l’intercommunalité n’apparaît pas partout mobilisée sur ces problématiques.

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En outre, la difficulté ne se situe pas seulement au niveau des collectivités. La décentralisation se heurte toujours à des exigences nationales fortes. Outre que, comme l'a jugé le Conseil constitutionnel, la protection des droits et libertés constitutionnels doit être assurée également sur tout le territoire et ne pas dépendre de politiques locales, les problèmes de santé publique et d’organisation des soins transcendent les frontières des territoires de santé. Ce n'est pas dirimant car il y a des pistes de conciliation entre exigences nationales et gestion locale des services de santé[3], mais c'est une difficulté qu'il ne faut pas ignorer.

Enfin, on ne saurait sous-estimer la question de l’architecture d’ensemble de l’action publique. Comment une même compétence naguère exercée par le ministre de la Santé pourra-t-elle être à la fois déléguée à une agence nationale et à des collectivités territoriales sans créer une « usine à gaz » dont, il est vrai, le législateur a le secret, et pas seulement en matière sanitaire ? Décentraliser, déconcentrer et « agencifier » dans le même mouvement demande une certaine dextérité. On ne s’s’y est guère exercé à ce jour et la décentralisation en santé souffre de de déficit. 

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Les élus seraient-ils timorés ?

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Si on cherche maintenant à expliquer l’attitude des élus, leur habitus sur le sujet santé, il faut reconnaître que la réticence qu’ils peuvent manifester a quelques solides fondements : 

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• Le risque pénal n’est évidemment pas à négliger dans le domaine sanitaire ; 

• L'absence de compétences techniques : elle n’est pas rédhibitoire et la montée en compétences s’organise et se construit quand des prérogatives nouvelles sont confiées aux collectivités… mais on ne négligera pas une forme de timidité des élus face à l’art médical et à la figure du médecin (quand ils n’appartiennent pas à cette profession bien entendu), quand bien même l’expertise médicale n’est pas l’essentiel lorsqu’on évoque des problèmes d’organisation, de logistique ou d’ingénierie concrète en matière d’accès aux soins ou a fortiori de promotion de la santé ;  

• Les craintes financières jouent évidemment un rôle majeur, alors que le système de santé a ceci de « reposant » pour les élus locaux qu'il est financé par l'assurance maladie, mécanisme de solidarité dont le caractère national ne facilite pas la décentralisation[4]. On voit par ailleurs combien les départements renâclent à financer les aides sociales dont ils ont la charge, non sans raisons dans le jeu de dupes de la compensation par l’Etat ;

• La difficulté à se situer dans l'embrouillamini des compétences et des normes. Cela vaut pour les élus… comme pour les professionnels eux-mêmes, compte tenu du nombre d’acteurs, du défaut de coordination réelle ou des travers du « cercle vicieux néo-bureaucratique[5] » décrit par les sociologues des organisations. Le législateur y a sa part : s'agissant à nouveau des départements, l'article L 313-3 du code de l'action sociale et des familles[6] montre, entre mille exemples, à quelle illisible complexité conduit l'enchevêtrement des compétences en matière sociale et médico-sociale. 

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Les choses bougent cependant

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Les réticences évoquées ci-dessus ont-elles disparu ? La propension à agir est-elle plus grande ?

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La participation des élus et des collectivités à la gestion de crise au temps du Covid – en phase aigüe et dans la durée – a sans doute marqué un tournant : les collectivités sont intervenues pour la fabrique et la fourniture de dispositifs de protection individuelle (les masques notamment) et, plus tard, pour la logistique des centres de vaccination. Elles l’ont fait aux côtés des professionnels de santé mais aussi des autres acteurs de la gestion de crise, sous l’égide du préfet. En cela, les collectivités ont déployé les compétences qui sont les leurs face aux crises, qu’il s’agisse d’événements climatiques, d’accidents majeurs ou de catastrophes industrielles. Les communes et les intercommunalités sont d’ailleurs tenues de préparer des « plans de sauvegarde » pour anticiper et planifier leurs réactions dans de telles situations.

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En dehors de ces épisodes marquants, il faut sans doute distinguer les questions relatives à l'offre de soins (et notamment la lutte contre les déserts médicaux) où les élus oscillent aujourd’hui entre activisme et résignation, et la santé publique de plus en plus investie par nombre de collectivités, notamment à travers le social, l'urbanisme, le périscolaire, la santé environnementale, la santé mentale, etc. 

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S’agissant de l’accès aux soins, les élus locaux ne souhaitent ou ne peuvent prendre tous les problèmes en charge mais ils se sentent investis d'une mission générale de protection de leurs administrés et, quand ils n’agissent pas par eux-mêmes pour attirer et fidéliser des professionnels de santé, ils font souvent pression sur les agences régionales de santé et sur l'Etat pour qu'ils déploient cette mission de protection dans leur territoire. A cet égard, l'action des maires du Trégor[7] devant le Tribunal administratif de Rennes en 2024 avait paru très significative. Elle a été commentée pour le Blog des juristes, le 18 septembre 2024.

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Sur les sujets santé, il y a en vérité des variations importantes selon les collectivités considérées, avec des investissements très importants dans des communes / intercommunalités / départements / régions et d'autres où il se passe peu de choses[8].

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Selon les régions et la typologie des territoires, les dynamiques portées par les collectivités de proximité ne sont pas les mêmes : là où les problématiques de densité médicale sont relativement limitées, on se concentrera valablement sur les questions de prévention, de santé environnementale ou de santé mentale ; les territoires en souffrance donneront la priorité à l’accès aux soins, qu’il s’agisse de créer les conditions de l’attractivité pour les professionnels de santé ou de gérer des situations d’urgence face à l’attrition, parfois brutale, de l’offre. 

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La publicité des actions n’aide pas toujours à bien situer les choses : certaines collectivités connaissent des succès intéressants, mais communiquent peu sur leur réussite[9]. D’autres s’égarent et se désinvestissent discrètement ou réorientent leurs actions.

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Faut-il dès lors parler d’attitude timorée ou de réaction contrastée en fonction des sujets, des territoires et des orientations politiques ?

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S’il n’y a guère de bilan d'ensemble sur l’engagement du bloc communal en matière de santé[10], il faut souligner que la position des élus locaux a beaucoup évolué ces quinze dernières années dans le sens d'une implication croissante sur les questions de santé même si l'engagement réel est, encore une fois, très différent d'une collectivité à l'autre. 

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S’il y a une difficulté particulière, on l’a dit, à entrer dans un champ où la capacité de décision et de financement reste massivement du côté de l'Etat, beaucoup de municipalités sont sorties d'une attitude qui se limitait à de la communication (caractéristique de certains contrats locaux de sante) ou à une défense de l'hôpital public et ont développé de véritables politiques territoriales de santé. C’est le cas de la plupart des grandes villes et de beaucoup de villes moyennes mais aussi de centres ruraux confrontés à des difficultés spécifiques. L'attitude des départements et des régions apparaît elle aussi très variable. 

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Les questions de santé de 2026 ne sont plus celles de 1981

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Les termes dans lesquels se posent les problématiques de santé ne sont clairement plus les mêmes que par le passé, à l’échelon local et au niveau infranational.

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Ce qui mobilise aujourd’hui sur le terrain n’était pas sur le devant de la scène politique ou était très peu évoqué il y a quarante-cinq ans et, pour une part, il n’y avait pas encore de volonté politique clairement exprimée sur le sujet santé.

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Qu’est-ce qui préoccupe aujourd’hui les élus et les électeurs ? L’accessibilité aux soins (attirer les professionnels, y compris dans le temps des études, les retenir une fois formés ou installés, travailler les différents ressorts de cette présence territoriale – logement, y compris pendant les stages, travail du conjoint, etc.), la qualité de l’environnement et son retentissement sur la santé, la santé mentale et l’accueil des jeunes enfants et des aînés, à quoi il faut ajouter quelques préoccupations proprement locales, ici le traitement des anciens ouvriers de la construction navale exposés à l’amiante, des foyers de malformations congénitales ou des conflits d’usage[11], là la menace de fermeture d’une maternité, etc.

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Ce qui est désormais considéré localement comme un enjeu de santé et donc objet de politique, ce sont les attentes vis-à-vis d’un système de santé performant et des déterminants de la bonne santé, tels qu’on a pu apprendre à les identifier au fil des décennies. Les enjeux du cancer, des maladies cardiovasculaires, de la prévention, les inégalités sociales et territoriales face à ces enjeux sont passés dans l’opinion. Les populations, comme leurs élus, sont très sensibles à la présence soignante mais ils ont aussi compris l’importance des déterminants socio-économiques et environnementaux dans le maintien en bonne santé. 

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Parallèlement à ce mouvement, les élus locaux, de la commune à la région, ont fait leurs armes. Ils ont appris : à (oser) parler à des médecins, à trouver des points de levier sur le système, à innover en faveur de la santé, entre expertise et débrouille, pour pallier des difficultés parfois inextricables tout en évitant des dépenses inenvisageables pour eux. C’est le travail de nombreux maires ruraux.

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Ils ont également pu s’appuyer sur des équipes administratives de plus en plus formées à ces enjeux, que l’on pense aux coordinateurs de contrats locaux de santé ou d’ateliers santé-ville ou aux équipes des pôles sociaux ou des centres de santé, mais aussi sur des relais associatifs et sur des partenaires, à l’hôpital ou en ville (autour des communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS – notamment).

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Au-delà des personnels, les outils évoluent eux aussi : le numérique en santé est un levier territorial crucial. Soutien à la télémédecine, coordination numérique dans les maisons de santé, plateformes locales relais, etc. : ces outils peuvent modifier significativement les capacités d’action communales.

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Agir mais sur quel fondement ?

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La compétence en matière d’hygiène publique, logée dans des lois anciennes dont celle de 1902, est exercée à la fois par les communes et par les structures intercommunales. 

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Parfois, cette compétence est utilisée comme fondement pour dégager des moyens financiers et en personnel et mettre en place un service et une politique de santé[12].

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En 2024, 17 % des communautés de communes avaient la compétence « activités sanitaires » (reste à savoir ce que cela recouvre) et 25 % avaient la compétence « maisons de santé pluriprofessionnelles » (ce qui peut correspondre à des niveaux d’implication très disparates). Par comparaison, 99 % avaient la compétence collecte ou traitement des déchets ménagers.

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Pour le reste, la politique de santé s’exerce au travers de la clause générale de compétence de la commune[13] ou d’autres compétences, telles que le développement économique, l’action sociale, la voirie, le logement, etc.

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Pour autant que la loi soit bien écrite, expliciter demain une compétence santé au niveau communal n’est donc pas un enjeu mineur.

Quelles sont les conditions de réussite ?

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Ces politiques, pour être réelles et ne pas se limiter à des vœux pieux ou à des intentions de programmes électoraux, ont besoin de l’influence politique des élus et passent souvent par le financement d’associations préexistantes ou de partenaires. Il ne s’agit donc pas pour la collectivité de prendre en charge toutes les actions en régie mais de bâtir des partenariats avec les associations existantes, de définir ses attentes dans des cahiers de charges de concession de service public, etc. Ce qui est une réponse concrète à la question de l’expertise. 

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Le projet en matière de santé doit avoir été travaillé, discuté et concerté : un projet politiquement porté vient du territoire et s’appuie sur son terrain et ses acteurs. De ce point de vue, le travail territorial en santé mentale apparaît souvent particulièrement riche, du fait notamment de l’engagement des acteurs associatifs et, parmi eux, des familles[14]. L’agence régionale de santé est valablement sollicitée pour valider le respect des obligations réglementaires ou légales. Cette trajectoire vaut mieux que l’inverse. 

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Pour une action efficace et efficiente, il faut donc que les milieux politiques et associatifs rendent l’action possible, que le terrain soit prêt, que les conditions concrètes soient réunies… 

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Donner sa chance à la décentralisation

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Si l’on considère qu’un rôle plus éminent des collectivités territoriales, et singulièrement du bloc communal, est une réponse adaptée aux problématiques contemporaines en matière de santé publique et d’accès aux soins de proximité, alors il ne faut pas seulement s’en remettre à l’appétence spontanée des élus en la matière mais créer les conditions d’une prise en charge pertinente et, pour cela, traiter leurs réticences. 

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L’enjeu financier est primordial : l’Etat ne doit pas donner l’impression de se délester d’un fardeau sur des collectivités dont les marges de manœuvre fiscales sont limitées. Il doit au contraire soulager les communes de l’effort qu’elles font dans certains domaines, en particulier face à la montée inexorable des besoins de prise en charge du grand âge. L’assurance maladie est également désireuse de s’appuyer sur des relais locaux pour le développement d’actions de prévention primaire et apporte des financements en conséquence.

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Ceci dit, on le sait, l'un des enjeux principaux des années à venir sera d'améliorer les résultats en santé en dépensant mieux. Cette perspective n’est pas forcément de nature à inciter les élus à prendre des responsabilités nouvelles consistant à (re)structurer, à contraindre, à imposer des permanences ou des coordinations, à revoir des financements... Mais mettre en avant le potentiel de l’action locale, c’est aussi souligner sa contribution attendue en termes de régulation. 

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L’Etat doit aussi proposer un ordonnancement global des compétences qui fasse sens pour les élus, aussi bien entre les différents échelons territoriaux qu’entre les différents types d’opérateur (représentant de l’Etat, agences, caisses de sécurité sociale, collectivités). 

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Enfin, pour tenir compte de la diversité des élus et des capacités des collectivités, une piste notamment en matière sanitaire, peut être d’activer les notions de « chef de file » (article L 1111-9 du code général des collectivités territoriales) et de « différenciation » (article L 4221-1 du même code) car elles permettent de mieux tenir compte des capacités et les appétences différentes des élus locaux.

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A ces conditions, et quelques autres, le pari d’un acte de décentralisation pourra enfin être gagnant en matière de santé. 

                                                                                                                            Stéphane Le Bouler, président de Lisa

avec le concours d’Olivier Lacoste, de Christophe Lannelongue, d’Etienne Nouguez et de Didier Truchet

contact.lisalab@gmail.com / www.lisa-lab.org

[1] Lisa a largement contribué sur le sujet ces dernières semaines : le Focus 32 rassemble les analyses parues https://www.lisa-lab.org/focus32-decentralisation-en-sante-principes-et-scenarios

[2] Loi du 15 février 1902 relative à la protection de la santé publique

[3] Comme Lisa a eu l’occasion de l’exposer en soulignant l’importance de l’articulation des échelons, pour éviter l’effet silos.

[4] Même si, là encore, des solutions peuvent être construites pour articuler les conventions médicales et la territorialisation. 

[5] Patrick Castel, Léonie Hénaut. Création organisationnelle et cercle vicieux néo-bureaucratique in Olivier Borraz. La société des organisations, Presses de Sciences Po, pp.157-170, 2022 https://sciencespo.hal.science/hal-03673196/document

[6] Cet article concerne les procédures d’autorisations des établissements et services sociaux et médico-sociaux. 

[7] « Cinquante-cinq maires des Côtes d’Armor ont pris un arrêté mettant en demeure l’Etat et l’agence régionale de santé d’améliorer en urgence l’offre de soins dans le département, en particulier en garantissant un accès « H 24 » (sic) aux hôpitaux publics, sous peine d’une astreinte de 1000 € par jour de retard. Malgré son évidente illégalité, cette initiative mérite l’attention. » Cette action a été commentée pour le Blog des juristes, le 18 septembre 2024. https://www.leclubdesjuristes.com/opinion/arretes-municipaux-pour-que-letat-renforce-les-capacites-hospitalieres-illegaux-mais-lourds-de-sens-6915/

[8] Il faut avoir en tête le rôle de certains réseaux dans la promotion de cet investissement, comme le Réseau français des villes santé, le réseau Élus Santé Publique et Territoires ou encore le réseau Villes amies des aînés

[9] Sans aucun souci d’exhaustivité ou sans prétendre dresser un palmarès, on évoquera par exemple les initiatives menées à Dunkerque, au havre, à Annecy ou Briançon, en Centre Bretagne, etc.

[10] Pour savoir s’il y a ou non une politique de santé, il faut aller sur le terrain et conduire des travaux de recherche au plus près des acteurs. Voir par exemple les travaux du LIEPP – SciencesPo https://www.sciencespo.fr/liepp/fr/evenements/evaluer-les-politiques-locales-de-sante-publique/

[11] A noter qu’en matière de police administrative, en 2011 (à propos des antennes de téléphonie mobile), le Conseil d’Etat a jugé que l'existence de polices nationales spéciales faisait obstacle à l'exercice de la police générale municipale. Il a jugé pareillement pour les compteurs Linky, les pesticides, le port du masque au temps de la covid... Ce qui bride évidemment les velléités d’action en ces matières. 

[12] Est-ce que cela est fréquent ? Faute de travaux, on ne le sait pas vraiment. L’une des rares publications remonte à 2010, elle couvrait l’ouest de la France. https://www.orsnpdc.fr/wp-content/uploads/2015/02/5051-23.pdf

[13] Que le conseil constitutionnel a déniée au département dans une décision de 2016 (2016-565 QPC). 

[14] C’est ce qui est développé à travers de nombreux exemples dans le champ de l’autonomie, de la santé mentale, de l’enfance, dans Pour une écologie du soin, sous la direction de Marie-Anne Montchamp et Anne Dhoquois, Les Éditions de l'Atelier Sciences Humaines, février 2026