Les ARS ne sont pas le sujet

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Le Premier ministre a suscité des échanges passionnés en évoquant le devenir des agences régionales de santé (ARS) devant le congrès de Départements de France. Reprenons les termes de ce débat.

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A l’origine, à la fin des années 2000, plusieurs options étaient possibles pour les ARS, conçues, rappelons-le, après que les pouvoirs publics avaient reçu deux rapports assez divergents sur le sujet : celui d’un préfet (Philippe Ritter) et celui d’un député (Yves Bur). La balance a penché du côté du premier. 

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Fallait-il rassembler dans le périmètre de l’agence à la fois l’organisation de la santé (hospitalière et de ville), le médico-social, la promotion de la santé, les questions de santé environnementale et leurs alertes, sans oublier la gestion des crises sanitaires ? Le risque était d’en faire trop (à rebours des conditions d’efficacité attendues d’une agence, spécialisée par nature normalement), le bénéfice attendu une consolidation de ces domaines et une fongibilité des moyens financiers. 

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Peut-on sérieusement considérer que l’hypertrophie a été évitée et que les silos ont disparu ? L’hypertrophie et l’éloignement du terrain ont même été amplifiés sur certains territoires par la fusion des régions.

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Pour chacun des domaines, qu’a-t-on gagné ? 

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Les agences régionales de l’hospitalisation, avatar éphémère – et spécialisé – précédant les ARS, avaient fait le travail en matière de restructurations hospitalières. Il ne semble pas qu’il s’est agi là de la priorité des ARS, faute d’impulsion de l’Etat central, sans doute.  

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L’organisation de la médecine de ville n’est pas exempte de reproches aujourd’hui. Les ARS ne sont évidemment pas seules en cause, là non plus, mais l’aménagement du territoire sanitaire est à tout le moins perfectible. 

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La gestion des milliers d’établissements médico-sociaux, en double commande avec les départements, a saturé les ARS, fait passer au second plan la vision stratégique et a pu démobiliser les collectivités concernées (les départements en l’occurrence). Les leviers de contrôle des EHPAD, longtemps sous investis, peinent d’ailleurs toujours à dépasser une vision au cas par cas, de stricte application réglementaire. 

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Quant aux initiatives dans le domaine santé-environnement, l’ARS agit là comme bras régalien, au milieu d’un ensemble d’acteurs. 

C’est peut-être dans le domaine de la santé publique que la valeur ajoutée a été la plus grande en incarnant une politique, sans que les moyens d’agir suivent véritablement. 

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A la création des ARS, la mode managériale était aux agences et les ARS étaient censées incarner autonomie et agilité. On avait d’ailleurs recruté des directeurs généraux diversifiés à l’origine. Les profils ont été « normalisés » par la suite. 

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Peut-on dire que la conduite des politiques, de leur conception à leur évaluation, a été exemplaire sous la férule des ARS ? Encore une fois, les torts sont partagés avec les pouvoirs publics centraux, souvent pusillanimes, brouillons ou prêts à céder à des modes organisationnelles successives. Les ARS sont de fait comme prises en étau entre la déclinaison des politiques nationales et l'ouverture aux logiques territoriales, entre le contrôle et l'animation territoriale, à travers le fonds d’intervention régional (FIR) notamment.

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Quant à la « démocratie sanitaire », les Conférences régionales de la santé et de l’autonomie n’ont pas démérité partout mais la liaison avec la démocratie locale, incarnée par les élus, reste à construire. L’épisode Covid l’a montré. 

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Le rôle des élus locaux​

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Sur les politiques qui impactent le quotidien des Français, objet du projet de loi de décentralisation à venir, ce qui importe, c’est le rôle des élus locaux dans la gouvernance. Cela vaut pour la Santé comme pour le Logement par exemple. Ces domaines appellent plus de proximité et de nouvelles compétences exercées par les collectivités. On est donc bien sur un sujet de décentralisation[2].

 

Entendons-nous : il ne s’agit pas de récuser l’importance d’une approche nationale et de son corpus normatif (en termes de diffusion de l’innovation en santé ou d’allocation des ressources, notamment) mais il faut maintenant faire sa part à la gestion territoriale et entrer de bonne foi dans ce débat.

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La santé des individus dépend en effet de facteurs génétiques, socio-économiques, environnementaux, organisationnels. La qualité de vie (activités, alimentation…), les risques pour la santé (dans l’environnement, au sein de l’habitat ou dans l’espace de travail), l’accès aux soins procèdent pour une large part du territoire (ressources et dotations, aménités, accessibilité, voirie, situation socio-démographique, usages, etc.). En somme, la décentralisation en santé doit permettre la prise en compte de cette contingence territoriale et raccrocher l’individu et le citoyen à la politique de santé, qu’il doit comprendre et à laquelle il doit consentir (en termes d’observance ou de financement, notamment). L’enjeu est donc bien aussi démocratique.

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En la matière, trois préoccupations dominent : entendre la voix des territoires, c’est-à-dire renforcer la capacité de ceux-ci à formuler des projets et à exprimer leurs besoins ; promouvoir la responsabilité des élus et des collectivités compétentes ; préserver voire renforcer l’équité sur le territoire. 

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Dans ce débat, il faut traiter trois critiques régulièrement entendues à l’égard des élus locaux :

• Primo, ils n’investiraient pas les scènes de la « démocratie sanitaire » locale, ce qui serait la preuve de leur peu d’intérêt pour la Santé. Outre le fait que les élus locaux ne se détournent évidemment pas des sujets qui préoccupent au premier chef leurs administrés, ce n’est là que la sanction du peu d’intérêt qu’ils y voient en termes directement opérationnels. Les élus se mobilisent quand ils ont la main (on a bien été content de les trouver au moment du Covid-19), pas là où leur rôle est dilué ; 

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• Deuxio, la preuve qu’on ne peut pas leur accorder confiance serait faite par la défense acharnée des hôpitaux de proximité. Il n’y a là que la démonstration du fait que, dans le jeu de rôles actuel et pour de nombreuses raisons (défense de l’emploi local, coût électoral d’une stratégie de restructuration hardie, défiance vis-à-vis de l’Etat et de sa capacité d’engagement dans la durée, etc.), les élus ne peuvent se situer qu’en défense de l’existant faute d’avoir des responsabilités de gestion effective. La gestion du bâti scolaire plaide d’ailleurs en faveur des collectivités responsables (aux niveaux communal, départemental et régional) aussi bien en termes de construction et de maintenance (par rapport à la gestion étatique des bâtiments) qu’en termes de restructuration aujourd’hui face à la déprise démographique ; 

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• Tertio, la décentralisation déboucherait mécaniquement sur un développement des inégalités territoriales. Il n’y aurait qu’à regarder les inégalités entre les départements en matière de politiques d’aide sociale pour s’en convaincre. La critique est courante ; elle n’est pas toujours illégitime car dans les inégalités constatées, il y a la part discrétionnaire relevant de la politique des départements mais il faut aussi considérer les disparités socio-démographiques, les inégalités de besoins et de dotations, la faiblesse des politiques de péréquation nationale, les contraintes objectives pesant sur les finances des départements[2]. Refuser la décentralisation au nom de cette préoccupation légitime, c’est récuser a priori la possibilité de faire jouer les mécanismes de péréquation, responsabilité éminente de l’Etat. 

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Pourquoi au fond faudrait-il changer de paradigme en matière de gouvernance territoriale et de régulation ?

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On le sait, on le répète à satiété, le système de santé va devoir se transformer en  profondeur[4] pour faire face aux défis du vieillissement et du développement des maladies chroniques, dans un contexte de rupture technologique marqué par l’essor du numérique : mieux répondre aux besoins en proximité, dans le cadre de parcours mieux organisés, à partir d'une intégration très poussée des acteurs. Voilà le défi en somme. Force est de constater que la gestion publique ne s’est pas suffisamment adaptée.

 

De fait, cette transformation n'est possible que dans le cadre d'un changement drastique de la régulation, pour passer d'une régulation centralisée dyarchique (Etat et assurance maladie), segmentée entre l’hôpital, la ville et le médico-social (qu’on ne nous dise pas que les ARS avaient cassé ces silos-là…) et normative, à une régulation territoriale plus unifiée, décloisonnée, avec un pilotage articulé entre les trois niveaux, national, régional et territorial de proximité (départements et bloc communal) et sur une base contractuelle. La tâche est ample… Une gageure ? Peut-être mais y a-t-il vraiment une alternative ? 

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Donner du sens à la gestion décentralisée, c’est aussi « libérer de la bande passante » pour l’action des pouvoirs publics au niveau national, englués aujourd’hui dans une gestion multi-échelons totipotente mais au final peu agile. Faire de la prospective stratégique en matière d’innovations à promouvoir et de ressources humaines à former, redonner sa place à la « gestion du risque » (au sens assurantiel du terme), se donner les moyens de la pertinence des soins, affirmer les prérogatives du régulateur en santé, développer une tarification dynamique… tels sont quelques-uns des défis à relever pour le ministère de la Santé et ses opérateurs.

 

Les communautés professionnelles ne voient pas forcément d’un bon œil l’affirmation des prérogatives territoriales mais, répétons-le, c’est là la condition pour retrouver une capacité de pilotage à la mesure des transformations organisationnelles, technologiques et économiques qu’il nous faut assurer. 

 

Scénarios possibles en matière de décentralisation en santé et de dévolution des compétences 

 

A rebours de la situation actuelle, il nous faut penser une dévolution des compétences ordonnée et une assignation claire des responsabilités.

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Ceci dit, de nombreuses options sont ouvertes quant au modèle, au périmètre, à la répartition des rôles avec l’Etat, d’une redistribution différenciée à une dévolution complète accompagnée d’une forme de fédéralisme fiscal. 

Faut-il raisonner sur un seul niveau territorial bénéficiaire de la dévolution ou privilégier une approche graduée ? A l’évidence, il est raisonnable de revendiquer une approche différenciée pour les infrastructures hospitalière et médico-sociale et pour la médecine de proximité. 

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La région a vocation à endosser des prérogatives de collectivité organisatrice en matière hospitalière et le département à renforcer les siennes sur le médico-social. Ils disposent pour cela des actuelles agences régionales de santé (à reconfigurer évidemment, en lien avec les prérogatives du préfet. (Cf. infra)

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Dans ce schéma, la région assure la cohérence territoriale en termes d’infrastructures, garantit les conditions d’un aménagement du territoire raisonné et porte l’articulation avec les autres politiques territoriales, dans le cadre d’un contrat avec l’Etat et en lien étroit avec son représentant. Reconnaître à la région un rôle de collectivité organisatrice en matière hospitalière, en référence au rôle qui est le sien dans le domaine des transports[5], est une façon d’ordonner les compétences des différents échelons. 

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Le département exerce, quant à lui, pleinement sa compétence sur le médico-social (domicile et établissements) et sur l’agencement des soins de proximité.

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A la région, l’infrastructure et son évolution, en cohérence avec l’action conduite en ville et par les départements sur le médico-social ; à l’Etat, l’élaboration de la programmation au plan national et la définition des infrastructures essentielles. Les responsabilités en matière de gestion du personnel pourraient reproduire ce qui se fait dans d’autres secteurs, en distinguant les types de personnels, l’Etat conservant en toute hypothèse ses prérogatives en ce qui concerne les exigences de la formation.

 

Dans le champ médico-social, à rebours d’hypothèses qui verraient le département concentrer ses forces sur le seul accueil à domicile, il faut donner tout son sens à la notion de « chef de file de l’action sociale et médico-sociale », mission reconnue au département depuis vingt ans mais jamais vraiment traduite dans la réalité de la gestion. Le chef de file définit la politique conduite pour le compte des différentes collectivités responsables, y compris l’Etat. Dans le champ de la prise en charge des personnes âgées, cela signifie orienter l’action publique tout au long de la chaîne qui va du domicile ordinaire aux USLD (unités de soins de longue durée), dans la concertation entre les partenaires et sans grand remembrement des compétences, pas forcément très opportun vu les défis qui nous attendent aujourd’hui. 

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Il faut dans ce cas reprendre sérieusement les questions de financement et de péréquation, sous la houlette de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, dont la gouvernance permet le dialogue Etat-départements. (Cf. Infra)

La région et le département peuvent agir en direct ou déléguer des compétences aux collectivités et groupements du bloc communal. Pour limiter les cloisonnements, la région peut d’ailleurs elle aussi s’en remettre aux départements pour l’exercice d’une partie de ses compétences.

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Chaque collectivité exerce la compétence qu’elle détient, de plein droit ou par délégation, en régie (c’est-à-dire avec son propre appareil administratif et son personnel) ou en recourant aux opérateurs du territoire (établissements hospitaliers, sociaux ou médico-sociaux, maisons de santé, CPTS, équipes de soins spécialisés, entreprises – en matière de santé au travail, associations, etc.), dans un régime de contrats (par le biais notamment de concessions de service public). Un tel régime de contrat de concession paraîtrait notamment adapté pour reprendre la gestion des EHPAD, actuellement assurée en régie par les communes et leurs centres communaux d’action sociale (CCAS), souvent dans des situations financières dégradées.

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Pour ce qui est des financements, la dévolution des compétences ne dessine pas là encore un scénario unique

 

Dans le champ de l’assurance maladie, on peut raisonner sur un système national avec péréquation organisée, à travers les objectifs régionaux de dépenses (les fameux « ORDAM ») ou sur une décentralisation complète allant jusqu’à une forme de fédéralisme fiscal, qui nécessite elle aussi de puissants mécanismes de rééquilibrage des besoins et des dotations des territoires. 

Dans tous les cas, il appartiendrait aux collectivités organisatrices de bâtir une contractualisation avec le bloc communal (communes et intercommunalités) et de mettre en place des formes de délégation de service public avec les opérateurs de soin, on l’a dit.

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Cette régulation et les compensations à prévoir entre les collectivités devront aussi tenir compte des flux de patients et de leurs comportements de recours, qui ne suivent pas forcément les découpages administratifs, qu’il s’agisse de privilégier la proximité (franchir la « frontière » du département ou de la région plutôt que de se diriger vers le chef-lieu) ou de suivre les coopérations construites entre les opérateurs. 

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Pour ce qui est des soins de ville, il n’est pas insensé d’imaginer une articulation plus cohérente entre les initiatives nées de la politique conventionnelle (entre la CNAM et les organisations de professionnels de santé) et les prérogatives des collectivités locales de proximité (les communes et leurs regroupements). Quid de l’unicité de la convention dans ce cas ? La question mérite d’être posée, sans tabous là encore. 

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Arrêtons de penser que des conventions négociées au plan national par la CNAM vont assurer la juste répartition des ressources sur le territoire, gérer la complexité croissante du système et mobiliser les innovations (numériques et organisationnelles) attendues. La convention doit assurer les conditions de l’accès aux soins et, avant tout, porter une politique des revenus adaptée. En tant que socle commun national, elle doit se recentrer sur les actes et forfaits nationaux de base, les principes d’exercice et des obligations minimales (continuité du service, participation à des dispositifs collectifs).

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Dans la chaîne des contrats, les conventions passées au plan national par l’assurance maladie avec les professions de santé changeraient de rôle : elles seraient désormais là pour sécuriser, juridiquement et financièrement, les accords conclus sur le territoire. 

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Pour ce qui est du médico-social (prestations à domicile et en établissement et gestion des établissements), plusieurs modèles sont possibles. En matière de prestations, on part d’un système qui fait coexister des prestations de compensation et des prestations de solvabilisation de l’accueil en établissement, avec des responsabilités diverses (avant tout fonction de la construction historique de notre protection sociale), sous condition de ressources ou pas, avec recours ou non sur le patrimoine, système qui laisse une large part discrétionnaire aux départements, tout en rognant leurs ressources au fil du temps et sans dispositif de péréquation explicitement organisé, on l’a dit. Résultat : des politiques malthusiennes et des disparités. Pour ce qui est de la programmation des places, la logique est dyarchique et l’agilité, par construction, faible. 

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Faut-il maintenir des prestations dites « décentralisées », au sens où l’attribution et le financement relèvent des départements ? La condition sine qua non de viabilité de ce modèle est un système de péréquation beaucoup plus puissant qu’aujourd’hui, particulièrement dans la période qui s’ouvre, qui va voir une croissance très forte des effectifs sur le versant grand âge. L’alternative est la nationalisation des prestations en question (sur le modèle des prestations universelles en matière de petite enfance), les départements se recentrant sur leurs prérogatives d’organisation de l’offre à domicile ou en établissement, solvabilisée par les prestations. La politique de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) et des caisses locales, en lien avec les communes, a montré un chemin intéressant.

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Il appartient à l’Etat et à ses opérateurs (la CNAM et la CNSA au premier chef mais aussi la Haute autorité de santé) de définir le cadre stratégique au plan national, de planifier les ressources (notamment en personnels), d’assurer le financement sur la base de prestations en espèces et d’enveloppes normées et de fabriquer la régulation adéquate.

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Il lui revient de bâtir un système puissant de dotations compensatrices et péréquatrices en matière de santé et de médico-social, attentif aux besoins et aux dotations des territoires. 

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Il faudra conduire des évaluations de politiques sur les résultats et mobiliser pour cela les moyens de notre appareil statistique. 

Il faudra, enfin, un Comité des finances sociales, associant les élus, les partenaires sociaux, les organisations professionnelles, les associations d’usagers et l’Etat, comme il existe un Comité des finances locales depuis 40 ans.

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Ces différents schémas appellent une évolution drastique de l’organisation et des missions des ARS : avec leurs délégations territoriales, elles ont vocation à fournir aux collectivités organisatrices le savoir-faire dont elles auront besoin, tout en assurant vraiment les prérogatives de contrôle et d’inspection que l’Etat souhaitera conserver, sous l’autorité du préfet. 

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Rien d’inédit en l’occurrence : d’autres services de l’Etat dans les territoires ont connu ce type d’évolution au fil des actes de décentralisation. 

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Est-il au fond insensé d’imaginer une organisation rationalisée avec une stratégie nationale de santé définie par les pouvoirs publics (gouvernement et Parlement), des administrations recentrées sur leurs fonctions stratégiques, des collectivités organisatrices en responsabilité, un bloc communal pleinement associé et des caisses (CNAM et CNSA), bras armé financier de l’Etat et opérateur de péréquation ? 

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La décentralisation dans le champ de la santé ouvre des débats passionnants ; les questions posées sont nombreuses et les dossiers peu consistants aujourd’hui. Il sera bienvenu de s’enquérir des pratiques et des résultats de nos voisins européens (le Danemark, la Suède, l’Espagne, côté Catalogne et Pays basque, notamment), qui ont ouvert la voie en la matière. 

Au moment de conclure, on aura envie de citer les mots de Georges Pompidou, repris par Olivier Marleix dans son livre posthume récemment publié[6] : « La République doit être celle des politiques au sens vrai du terme, ceux pour qui les problèmes humains l'emportent sur tous les autres, ceux qui ont de ces problèmes une connaissance concrète, née du contact avec les hommes, non d'une analyse abstraite. C'est en fréquentant les hommes, leurs difficultés, leurs souffrances, leurs désirs et leurs besoins immédiats tels qu'ils les ressentent ou tels qu'il faut leur apprendre parfois à les discerner, qu'on se rend capable de gouverner, c'est-à-dire, effectivement, d'assurer à un peuple le maximum de bonheur compatible avec les possibilités nationales et la conjoncture extérieure.»

 

Ne fabriquons pas pour la Santé des juxtapositions de prés-carrés. Plutôt que des bricolages institutionnels ou des expérimentations sans fin, il nous faut un plan d’ensemble pour (re)bâtir, sur la base du contrat, la chaîne des responsabilités politiques.

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Stéphane Le Bouler, président de Lisa         

 

contact.lisalab@gmail.com / www.lisa-lab.org

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[1] Club Echange et Projets, La démocratie à portée de la main, Paris, Albin Michel, 1977

[2] Pour mesurer les questions qui se posent au moment d’entrer dans un nouvel acte de décentralisation, il est intéressant de lire le joli texte d’Eric Giuily, au cœur de la préparation du premier acte de décentralisation en 1981-82 : « Dans les coulisses de l’élaboration de la loi du 2 mars 1982 », Titre VII, N° 9 "La décentralisation", Conseil constitutionnel, octobre 2022 https://www.conseil-constitutionnel.fr/publications/titre-vii/auteur-eric-giuily

[3] Les travaux de la DREES sur les politiques des départements en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées rappellent opportunément l’ensemble des facteurs en cause. Cf. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2025-09/Panorama_PAPH_2025%20MEL_V2.pdf

[4] De ce point de vue, le plan stratégique adopté récemment par le NHS, en Grande Bretagne, est très inspirant avec trois objectifs clairs : de l'hôpital vers la communauté, de l'analogique vers le numérique et du curatif vers la prévention.

[5] Aux termes de la loi n°2015-99, dite « loi NOTRe », du 7 août 2015, la région est autorité organisatrice de mobilité régionale. Les régions ont, par exemple, la responsabilité des trains régionaux et l’Etat celle des trains interrégionaux. Pour le transport scolaire, elles assurent en direct la compétence ou la délèguent aux communes ou établissements publics de coopération intercommunale.

[6] Georges Pompidou, Le Nœud gordien, Plon 1974, cité par Olivier Marleix, Dissolution française, Robert Laffont, 2025.