Séminaire 5ème branche

En partenariat avec l'Institut Droit et Santé (Université de Paris)

Synthèse de la quatrième séance : la gouvernance

Mercredi 22 juillet 2020

Présentation des intervenants

Cyrille Isaac-Sibille, député de la 12e circonscription du Rhône ; Marie-Anne Montchamp, présidente de la CNSA ; Lydia Morlet-Haïdara, co-directrice de l’Institut Droit et Santé ; Stéphane Le Bouler, président de LISA.

Introduction par Stéphane le Bouler

On parle ici de la gouvernance d’une branche de la protection sociale. Ce n’est donc pas  une réflexion abstraite ou générale concernant la politique de l’autonomie ou la politique personnes âgées d’un côté, personnes handicapées de l’autre.

Il y a des questions autour de l’opérateur national de cette branche et des questions sur l’organisation du réseau, sur lequel s’appuie cet opérateur national. Et derrière ces deux entités, il y a une question de gouvernance, respectivement au niveau national et au niveau des territoires.

Par rapport à des objets relativement plus simples tels que l’assurance maladie, la politique de l’autonomie ajoute un degré de complexité. En effet, elle repose au moins sur deux piliers : un pilier Sécurité sociale et un pilier collectivité locale. Si l’on considère un champ plus large que celui de la Sécurité sociale, il y a un troisième pilier autour de la protection complémentaire. La gouvernance est donc spontanément plus complexe, aussi bien au plan national qu’au plan du réseau.

Discussion

Lorsque l’on introduit la notion de gouvernance, parle-t-on de gouvernance, autrement dit des institutions et des instances, ou parle-t-on de pilotage ? Un mode de gouvernance, c’est au fond la définition d’un cadre et d’un objectif à atteindre ; le pilotage, c’est le souci de garantir que le résultat est atteint jusqu’au dernier kilomètre. Pour l’autonomie, l’enjeu est avant tout le pilotage.

Flashback :

  • 2003 : la canicule frappe de plein fouet les personnes âgées ;

  • 2004 : création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pour une raison très simple : le gouvernement avait décidé de demander à la solidarité nationale de consentir des ressources nouvelles à destination des personnes âgées par la voie d’un prélèvement obligatoire sur le travail. Le principe de l’affection de ces ressources s’est matérialisé par la création de cette caisse-agence.

L’histoire qui a commencé à être bâtie en 2003 demeure ce que l’on cherche à bâtir aujourd’hui. Ceci prouve bien que les fondamentaux et les principes étaient les bons.

Parallèlement, il y a une forme de contradiction dans les termes, dans la mesure où on a toléré un objet spécifique lorsqu’il s’attachait à une ressource elle-même spécifique et très modeste – en l’occurrence cette contribution nouvelle demandée à la Nation pour les personnes âgées – alors qu’il s’agit aujourd’hui de bâtir une branche ambitieuse et dotée de moyens importants ou du moins retraçant ces moyens. Ainsi, comment passer d’un modèle à petit budget géré en propre ou retracé par la Caisse à un registre de près de 75 milliards, avec un pilotage plus performant et des objectifs identifiés ?

Il faut en outre que nous soyons capables de fabriquer un modèle convainquant pour nos concitoyens. C’est à cette seule condition qu’on pourra leur demander de consentir à de nouveaux prélèvements.

Le guichet unique semble être une réponse, qui correspond à la demande des citoyens. Il conviendrait alors de mettre ce guichet à un niveau territorial avec un mode de pilotage très intégré, par la réunion des parties prenantes. L’idée est alors de se rapprocher des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) qui fonctionnent bien, avec de très bons délais de traitement, une bonne fonction agencielle et une fonction de conseil. Enfin, pour que ce guichet unique fonctionne de manière efficiente, c’est tout le système d’information de ces différents acteurs qu’il va falloir harmoniser. Sur le front du handicap, l’harmonisation a déjà été réalisée.

Les objectifs de cette nouvelle branche sont finalement assez simples :

  • La simplicité : les Français ne comprennent pas le système ;

  • L’égalité : les Français ne sont pas égaux. Il faut alors que le cadre national garantisse ce principe ;

  • La question du reste à charge : une fois réaffirmé le principe d’égalité, se pose la question de ce qui doit rester à charge et de la façon de définir un socle de prestations et de services relevant de la solidarité nationale ;

  • Une forme de rationalisation : le financement est dans certains cas dual (ARS/département) et la tutelle d’autorisation dispersée. Certains prônent une unification.

  • L’affirmation du rôle de la prévention : le volet prévention est peu développé aujourd’hui et il convient de le renforcer.

Faut-il tout chambouler et créer quelque chose de radicalement nouveau, ou faut-il faire avec ce qui existe ? Y a-t-il par ailleurs des modèles dont il conviendrait de s’inspirer ?

Sur cette deuxième question, il est sans doute possible de s’inspirer de la politique en matière de petite enfance, qui doit elle aussi ménager la diversité des prises en charge, notamment pour ce qui concerne l’organisation des prestations (avec une rationalisation intervenue dans les années 2000), la relation entre la caisse nationale et le réseau, l’articulation avec les collectivités locales… Avec des différences cependant : sur le champ de l’âge, c’est la personne elle-même, en tant que citoyenne à part entière qui doit choisir ce qu’elle veut comme projet de vie. C’est pourquoi la politique du handicap est également une source d’inspiration, puisqu’elle s’est construite autour de ça.

LISA

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