Contrairement à ce qu’on lit beaucoup depuis quelques semaines dans le petit monde de la Santé, les agences régionales de santé (ARS) ne sont pas le sujet crucial dans le débat ouvert par le Premier ministre sur la gouvernance territoriale. Ne confondons pas l’organe et la fonction. Sur ces politiques qui impactent le quotidien des Français, objet du projet de loi, ce qui importe, c’est le rôle des élus locaux dans la gouvernance. Cela vaut pour la Santé comme pour le Logement par exemple. Ces domaines appellent plus de proximité et de nouvelles compétences exercées par les collectivités. On est donc bien sur un sujet de décentralisation [1].

 

Entendons-nous bien : il ne s’agit pas de récuser l’importance d’une approche nationale et de son corpus normatif (en termes de diffusion de l’innovation en santé ou d’allocation des ressources, notamment) mais il faut maintenant faire sa part à la gestion territoriale et entrer de bonne foi dans ce débat.

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La santé des individus dépend en effet de facteurs génétiques, socio-économiques, environnementaux, organisationnels. La qualité de vie (activités, alimentation…), les risques pour la santé (dans l’environnement, au sein de l’habitat ou dans l’espace de travail), l’accès aux soins procèdent pour une large part du territoire (ressources et dotations, aménités, accessibilité, voirie, situation socio-démographique, usages, etc.). En somme, la décentralisation en santé doit permettre la prise en compte de cette contingence territoriale et raccrocher l’individu et le citoyen à la politique de santé, qu’il doit comprendre et à laquelle il doit consentir (en termes d’observance ou de financement, notamment). L’enjeu est donc bien aussi démocratique.

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En la matière, trois préoccupations dominent : entendre la voix des territoires, c’est-à-dire renforcer la capacité de ceux-ci à formuler des projets et à exprimer leurs besoins ; promouvoir la responsabilité des élus et des collectivités compétentes ; préserver voire renforcer l’équité sur le territoire.

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​A ce propos, faisons pièce à trois critiques régulièrement entendues à l'égard des élus locaux [2] :

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• Primo, ils n’investiraient pas les scènes de la « démocratie sanitaire » locale, ce qui serait la preuve de leur peu d’intérêt pour la Santé. Outre le fait que les élus ne se détournent évidemment pas des sujets qui préoccupent au premier chef leurs administrés, ce n’est là que la sanction du peu d’intérêt qu’ils y voient en termes directement opérationnels. Les élus se mobilisent quand ils ont la main (on a bien été content de les trouver au moment du Covid-19), pas là où leur rôle est dilué ; 

• Deuxio, la preuve qu’on ne peut pas leur accorder confiance serait faite par la défense acharnée des hôpitaux de proximité. Il n’y a là que la démonstration du fait que, dans le jeu de rôles actuel, les élus ne peuvent se situer qu’en défense de l’existant faute d’avoir de responsabilités de gestion effective. La gestion du bâti scolaire plaide d’ailleurs en faveur des collectivités responsables (aux niveaux communal, départemental et régional) aussi bien en termes de construction et de maintenance (par rapport à la gestion étatique des bâtiments) qu’en termes de restructuration aujourd’hui face à la déprise démographique ;

• Tertio, la décentralisation déboucherait mécaniquement sur un développement des inégalités territoriales. Il n’y aurait qu’à regarder les inégalités entre les départements en matière de politiques d’aide sociale pour s’en convaincre. La critique est courante ; elle n’est pas toujours illégitime car dans les inégalités constatées, il y a la part discrétionnaire relevant de la politique des départements mais il faut aussi considérer les disparités socio-démographiques, les inégalités de besoins et de dotations, la faiblesse des politiques de péréquation nationale, les contraintes objectives pesant sur les finances des départements [3]. Refuser la décentralisation au nom de cette préoccupation légitime, c’est récuser a priori la possibilité de faire jouer les mécanismes de péréquation, responsabilité éminente de l’État. 

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Pourquoi au fond faudrait-il changer de paradigme en matière de gouvernance territoriale et de régulation  ? 

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On le sait, on le répète à satiété, le système de santé va devoir se transformer en profondeur [4] pour faire face aux défis du vieillissement et du développement des maladies chroniques, dans un contexte de rupture technologique marqué par l’essor du numérique : mieux répondre aux besoins en proximité, dans le cadre de parcours mieux organisés, à partir d'une intégration très poussée des acteurs. Voilà le défi en somme. Force est de constater que la gestion publique ne s’est pas suffisamment adaptée. 

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De fait, cette transformation n'est possible que dans le cadre d'un changement drastique de la régulation, pour passer d'une régulation centralisée dyarchique (État et assurance maladie), segmentée entre l’hôpital, la ville et le médico-social (qu’on ne nous dise pas que les ARS avaient cassé les silos…) et normative, à une régulation territoriale plus unifiée, décloisonnée, avec un pilotage articulé entre les trois niveaux, national, régional et territorial de proximité (départements et bloc communal) et sur une base contractuelle. La tâche est ample… Une gageure ? Peut-être mais y a-t-il vraiment une alternative ? 

Donner du sens à la gestion décentralisée, c’est aussi « libérer de la bande passante » pour l’action des pouvoirs publics au niveau national, englués aujourd’hui dans une gestion multi-échelons totipotente mais au final peu agile. Faire de la prospective stratégique en matière d’innovations à promouvoir et de ressources humaines à former, redonner sa place à la « gestion du risque » (au sens assurantiel du terme), se donner les moyens de la pertinence des soins, affirmer les prérogatives du régulateur en santé, développer une tarification dynamique… tels sont quelques-uns des défis à relever pour le ministère de la Santé et ses opérateurs. 

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Les communautés professionnelles ne voient pas forcément d’un bon œil l’affirmation des prérogatives territoriales mais, répétons-le, c’est là la condition pour retrouver une capacité de pilotage à la mesure des transformations organisationnelles, technologiques et économiques qu’il nous faut assurer. 

 

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Venons-en maintenant aux scénarios possibles en matière de décentralisation en santé et de dévolution des compétences

 

De nombreuses options sont en effet ouvertes quant au modèle, au périmètre, à la répartition des rôles avec l’Etat, d’une redistribution différenciée à une dévolution complète accompagnée d’une forme de fédéralisme fiscal. 

Première question : faut-il raisonner sur un seul niveau territorial bénéficiaire de la dévolution ou privilégier une approche graduée ?

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A l’évidence, il est raisonnable de revendiquer une approche différenciée pour les infrastructures hospitalière et médico-sociale et pour la médecine de proximité. La région a vocation à endosser des prérogatives de collectivité organisatrice en matière hospitalière et le département à renforcer les siennes sur le médico-social. 

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A rebours d’hypothèses qui verraient le département concentrer ses forces sur le seul accueil à domicile, il faut donner tout son sens à la notion de chef de file de l’action sociale et médico-sociale, mission reconnue au département depuis vingt ans mais jamais vraiment traduite dans la réalité de la gestion. Le chef de file définit la politique conduite pour le compte des différentes collectivités responsables, y compris l’État. Dans le champ de la prise en charge des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, cela signifie orienter l’action publique tout au long de la chaîne qui va du domicile ordinaire aux USLD (unités de soins de longue durée), dans la concertation entre les partenaires et sans grand remembrement des compétences, pas forcément très opportun vu les défis qui nous attendent aujourd’hui. 

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Reconnaître à la région un rôle de collectivité organisatrice en matière hospitalière, en référence au rôle qui est le sien dans le domaine des transports [5], est une façon d’ordonner les compétences des différents échelons : à la région, l’infrastructure et son évolution, en cohérence avec l’action conduite en ville et par les départements sur le médico-social ; à l’Etat, l’élaboration de la programmation au plan national et la définition des infrastructures essentielles. Les responsabilités en matière de gestion du personnel pourraient reproduire ce qui se fait dans d’autres secteurs, en distinguant les types de personnels, l’Etat conservant en toute hypothèse ses prérogatives en ce qui concerne les exigences de la formation. 

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Pour ce qui est des soins de ville, il n’est pas insensé d’imaginer une articulation plus cohérente entre les initiatives nées de la politique conventionnelle (entre la CNAM et les organisations de professionnels de santé) et les prérogatives des collectivités locales de proximité (les communes et leurs regroupements). Quid de l’unicité de la convention dans ce cas ? La question mérite d’être posée, sans tabous là encore. La politique de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) et des caisses locales, en lien avec les communes, a montré un chemin intéressant. 

 

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Pour ce qui est des financements, la dévolution des compétences ne dessine pas là encore un scénario unique 

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Pour ce qui est du médico-social (prestations à domicile et en établissement et gestion des établissements), plusieurs modèles sont possibles. En matière de prestations, on part d’un système qui fait coexister des prestations de compensation et des prestations de solvabilisation de l’accueil en établissement, avec des responsabilités diverses (avant tout fonction de la construction historique de notre protection sociale), sous condition de ressources ou pas, avec recours ou non sur le patrimoine, système qui laisse une large part discrétionnaire aux départements, tout en rognant leurs ressources au fil du temps et sans dispositif de péréquation explicitement organisé, on l’a dit. Résultat : des politiques malthusiennes et des disparités. Pour ce qui est de la programmation des places, la logique est dyarchique et l’agilité, par construction, faible. 

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Faut-il maintenir des prestations décentralisées, c’est-à-dire dont l’attribution et le financement relèvent des départements ? La condition sine qua non de viabilité de ce modèle est un système de péréquation beaucoup plus puissant qu’aujourd’hui, particulièrement dans la période qui s’ouvre, qui va voir une croissance très forte des effectifs sur le versant grand âge. L’alternative est la nationalisation des prestations en question (sur le modèle des prestations universelles en matière de petite enfance), les départements se recentrant sur leurs prérogatives d’organisation de l’offre à domicile ou en établissement, solvabilisée par les prestations. 

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Dans le champ de l’assurance maladie, on peut raisonner sur un système national avec péréquation organisée, à travers les objectifs régionaux de dépenses (les fameux « ORDAM ») ou sur une décentralisation complète allant jusqu’à une forme de fédéralisme fiscal, qui nécessite elle aussi de puissants mécanismes de rééquilibrage des besoins et des dotations des territoires. Dans tous les cas, il appartiendrait à la région de bâtir une contractualisation avec les collectivités locales de proximité et de mettre en place des formes de délégation de service public avec les opérateurs de soin. Cette régulation et les compensations à prévoir entre les collectivités devront aussi tenir compte des flux de patients et de leurs comportements de recours, qui ne suivent pas forcément les découpages administratifs, qu’il s’agisse de privilégier la proximité (franchir la « frontière » du département ou de la région plutôt que de se diriger vers le chef-lieu) ou de suivre les coopérations construites entre les opérateurs. 

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Ces différents schémas appellent une évolution drastique de l’organisation et des missions des ARS : elles ont vocation à devenir le service instructeur ou de contrôle sous l’autorité des collectivités, en fonction de leurs responsabilités nouvelles respectives, et le bras régalien de l’État pour les prérogatives qui sont les siennes, sous l’autorité du préfet. Rien d’inédit en l’occurrence : d’autres services de l’État dans les territoires ont connu ce type d’évolution au fil des actes de décentralisation. 

Au moment de conclure, on aura envie de citer les mots de Georges Pompidou, repris par Olivier Marleix dans son livre posthume récemment publié [6] : « La République doit être celle des politiques au sens vrai du terme, ceux pour qui les problèmes humains l'emportent sur tous les autres, ceux qui ont de ces problèmes une connaissance concrète, née du contact avec les hommes, non d'une analyse abstraite. C'est en fréquentant les hommes, leurs difficultés, leurs souffrances, leurs désirs et leurs besoins immédiats tels qu'ils les ressentent ou tels qu'il faut leur apprendre parfois à les discerner, qu'on se rend capable de gouverner, c'est-à-dire, effectivement, d'assurer à un peuple le maximum de bonheur compatible avec les possibilités nationales et la conjoncture extérieure. »

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La décentralisation dans le champ de la santé ouvre des débats passionnants ; les questions posées sont nombreuses et les dossiers peu consistants aujourd’hui. Il sera bienvenu de s’enquérir des pratiques et des résultats de nos voisins européens (le Danemark, la Suède, l’Espagne, côté Catalogne et Pays basque, notamment), qui ont ouvert la voie en la matière. 

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Lisa a fixé ici quelques jalons pour contribuer au débat et est bien entendu disposé à alimenter la réflexion collective avec l’ensemble des parties prenantes intéressées. Il prendra des initiatives en ce sens. ​

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                                                                                   Stéphane Le Bouler, président de Lisa

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[1]  Pour mesurer les questions qui se posent au moment d’entrer dans un nouvel acte de décentralisation, il est intéressant de lire le joli texte d’Eric Giuily, au cœur de la préparation du premier acte de décentralisation en 1981-82.

[2] Je reconnais un lien d’intérêt en tant qu’élu local depuis de longues années. Autrement dit, je revendique une bonne connaissance de la psychologie de l’élu… 

[3] Les travaux de la DREES sur les politiques des départements en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées rappellent opportunément l’ensemble des facteurs en cause.

[4] De ce point de vue, le plan stratégique adopté récemment par le NHS, en Grande Bretagne, est très inspirant avec trois objectifs clairs : de l'hôpital vers la communauté, de l'analogique vers le numérique et du curatif vers la prévention.

[5] Aux termes de la loi n°2015-99, dite « loi NOTRe », du 7 août 2015, la région est autorité organisatrice de mobilité régionale. Les régions ont, par exemple, la responsabilité des trains régionaux et l’État celle des trains interrégionaux. Pour le transport scolaire, elles assurent en direct la compétence ou la délèguent aux communes ou établissements publics de coopération intercommunale. 

[6]  Georges Pompidou, Le Nœud gordien, Plon 1974, cité par Olivier Marleix, Dissolution française, Robert Laffont, 2025.

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