Le Premier ministre a suscité des échanges passionnés en évoquant le devenir des agences régionales de santé devant le congrès de Départements de France. Reprenons les termes de ce débat.
 

A l’origine, à la fin des années 2000, plusieurs options étaient possibles pour les ARS, conçues, rappelons-le, après que les pouvoirs publics avaient reçu deux rapports assez divergents sur le sujet : celui d’un préfet (Philippe Ritter) et celui d’un député (Yves Bur). La balance a penché du côté du premier.

Fallait-il rassembler dans le périmètre de l’agence à la fois l’organisation de la santé (hospitalière et de ville), le médico-social, la promotion de la santé, les questions de santé environnementale et leurs alertes, sans oublier la gestion des crises sanitaires ? Le risque était d’en faire trop, le bénéfice attendu une consolidation de ces domaines et une
fongibilité des moyens financiers.

Peut-on sérieusement considérer que l’hypertrophie a été évitée (elle a été amplifiée encore sur certains territoires par la fusion des régions) et que les silos ont disparu ?

Pour chacun des domaines, qu’a-t-on gagné ?

Les agences régionales de l’hospitalisation, avatar éphémère précédant les ARS, avaient fait le travail en matière de restructurations hospitalières. Il ne semble pas qu’il s’est agi là de la priorité des ARS, faute d’impulsion de l’Etat central, sans doute.

L’organisation de la médecine de ville n’est pas exempte de reproches aujourd’hui. Les ARS ne sont évidemment pas seules en cause, là non plus, mais l’aménagement du territoire sanitaire est à tout le moins perfectible.

La gestion des milliers d’établissements médico-sociaux, en double commande avec les départements, a saturé les ARS, fait passer au second plan la vision stratégique et a pu démobiliser les collectivités concernées. Les leviers de contrôle des EHPAD, longtemps sous investis, peinent d’ailleurs toujours à dépasser une vision au cas par cas, de stricte
application réglementaire.

 

Quant aux initiatives dans le domaine santé-environnement, l’ARS agit là comme bras régalien, au milieu d’un ensemble d’acteurs.

C’est peut-être dans le domaine de la santé publique que la valeur ajoutée a été la plus grande en incarnant une politique, sans que les moyens d’agir suivent véritablement.

A la création des ARS, la mode managériale était aux agences et les ARS étaient censées incarner autonomie et agilité. On avait d’ailleurs recruté des directeurs régionaux diversifiés à l’origine. Les profils ont été « normalisés » par la suite.

Peut-on dire que la conduite des politiques, de leur conception à leur évaluation, a été exemplaire sous la férule des ARS ? Encore une fois, les torts sont partagés avec les pouvoirs publics centraux, souvent pusillanimes, brouillons ou prêts à céder à des modes organisationnelles successives. Les ARS sont de fait comme prises en étau entre la
déclinaison des politiques nationales et l'ouverture aux logiques territoriales, entre le contrôle et l'animation territoriale, à travers le fonds d’intervention régional (FIR) notamment.

Quant à la « démocratie sanitaire », les Conférences régionales de la santé et de l’autonomie n’ont pas démérité partout mais la liaison avec la démocratie locale, incarnée par les élus, reste à construire. L’épisode Covid l’a montré.

Alors que faire ? D’abord ne pas esquiver le débat opportunément ouvert par le Premier ministre. Il y a bien des questions très complexes et très sérieuses à la clé, au premier chef celle de la décentralisation.

Les départements ont été érigés un temps – avant la création des ARS – chefs de file de l’action sociale et médico-sociale. Il ne serait pas stupide d’en faire véritablement aujourd’hui la collectivité organisatrice du champ de la perte d’autonomie, dans un contexte de pression démographique exponentielle sur le grand âge. Il faut dans ce cas reprendre
sérieusement les questions de financement et de péréquation, sous la houlette de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, dont la gouvernance permet le dialogue Etat-départements.

Peut-on également bâtir une organisation simplifiée et rationalisée dans le champ sanitaire, avec une caisse nationale (en l’occurrence la CNAM) articulée avec une collectivité organisatrice (en l’occurrence la Région), en partenariat avec les institutions infrarégionales (celles du bloc communal en particulier, communes et intercommunalités) ? Les questions sont légion et les modèles nombreux, de la décentralisation sur l’ensemble du champ sanitaire à la dévolution partielle (l’organisation hospitalière, la santé publique, la médecine de proximité, la permanence des soins, par exemple). Ayons le débat !

Nous avons aujourd’hui des systèmes à double, voire à triple commande, et une difficulté à lâcher prise des administrations centrales, sous les injonctions contradictoires du politique. D’autres pays, des Scandinaves à nos voisins latins, ont montré la voie en matière de décentralisation en santé. Il ne s’agit pas de plaider pour un délestage global ou une forme de défausse d’un Etat malhabile et impécunieux mais pour une construction réfléchie, en fonction des niveaux de proximité attendue, avec une prise en compte réelle des capacités contributives et des besoins des territoires et des cordes de rappel pour traiter la dispersion territoriale et capitaliser sur les bonnes pratiques.

Est-il au fond insensé d’imaginer une organisation rationalisée avec une stratégie nationale de santé définie par les pouvoirs publics (gouvernement et Parlement), des administrations recentrées sur leurs fonctions stratégiques, des collectivités organisatrices en responsabilité et des caisses (CNAM et CNSA), bras armé financier de l’Etat et opérateur de péréquation. Dans ce schéma, les ARS remaniées et leurs délégations territoriales, pourraient fournir aux collectivités le savoir-faire dont elles auront besoin, tout en assurant vraiment les prérogatives de contrôle et d’inspection que l’Etat souhaitera conserver.

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Stéphane Le Bouler 
Président de LISA