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FOCUS #24
2 septembre 2025
Dépenses de santé :
La réforme systémique et le rabot
Le plan de redressement budgétaire dévoilé par le Premier ministre mi-juillet mêle des efforts sur le champ Etat mais aussi sur celui des collectivités territoriales et de la sécurité sociale.
Il y a une logique à cela : d’un point de vue comptable, la dette et les déficits des administrations prennent en compte ces différentes composantes en cumul ; il y a aussi une raison pratique : les transferts sont nombreux entre les différentes administrations et on ne saurait traiter un domaine indépendamment des autres.
Avec près de 115 % de dette publique en pourcentage du PIB en 2024 (98 % avant le Covid et 60 % en 2000 ; à comparer aussi au 87% au niveau de la zone euro en 2024) et un déficit public annuel à hauteur de 5,4% (chiffre de la loi de finances pour 2025), on peut toujours contester la nécessité de l’effort mais il suffit aujourd’hui de regarder le coût du refinancement de la dette française (9,5% du budget de l’Etat en 2025, avec des taux d’intérêt demandés par les investisseurs qui ont rattrapé ceux des anciens moins « bons élèves » européens) pour s’apercevoir que les meilleures choses ont une fin…
On peut aussi considérer le versant recettes, l’attrition de la base fiscale (à coups de suppressions d’impôts et de niches fiscales en pagaille) et la répartition des efforts en fonction des revenus et du patrimoine. La critique n’est pas illégitime sur ce plan.
S’agissant des dépenses publiques, l’effort doit évidemment être réparti entre les différents compartiments (Etat, Collectivités territoriales, Sécurité sociale). Dans aucun compartiment, les dépenses ne sont toutes par nature immuables, toujours pertinentes, non justifiables d’évaluation…
Les collectivités territoriales ont ainsi des dépenses contraintes, voire obligatoires (dans le cas des prestations sociales des départements en particulier) mais elles ont aussi des politiques d’intervention et d’investissement discrétionnaires et des charges de structure, qui ne sont pas forcément proportionnelles aux services rendus à la population. Peut-on sérieusement considérer qu’il n’y a rien à redire et pas d’efforts possibles sur ces registres ? La gamme des services publics est-elle intangible ? L’empilement des échelons et l’enchevêtrement des compétences sont-ils gage de qualité de service ? Tous les investissements – dopés à nouveau ces dernières années à coup de subventions d’Etat – sont-ils indispensables ? Ils contribuent certes à la croissance économique et ont parfois un rôle contracyclique pour certains secteurs (on pense au BTP) mais faut-il alimenter la dette publique pour substituer de la dépense publique à la dépense privée ?
Ceci pour dire que, quand bien même les collectivités territoriales rendent des services éminents à la population, quand bien même leurs dépenses contribuent à la croissance économique, il y a matière à discriminer parmi ces dépenses pour privilégier les plus utiles et les plus efficientes (encore faudrait-il en développer l’évaluation) et ne pas sacrifier les vrais services à la population aux dépenses de confort, de prestige ou d’entretien bureaucratique.
Mutatis mutandis le raisonnement n’est pas forcément très différent pour les dépenses de santé et des questions analogues se posent en termes de frais de structures, de pertinence de la dépense, d’efficience des services, de responsabilité des acteurs. La donne y est cependant compliquée sur plusieurs points : il faut référer la pertinence à l’état de l’art médical ; il faut aussi considérer les responsabilités respectives des prescripteurs et des usagers ; les évolutions démographiques sont plus directement prégnantes et le progrès technique informe les transformations du système.
Parcourons les différents points.
Que les dépenses de santé aient vocation à augmenter sur le long terme, avec le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques (matérialisé par la forte croissance des effectifs de patients en ALD – affections de longue durée) et l’intégration du progrès technique, on en conviendra volontiers.
Et encore, on n’a rien vu et pas financé grand-chose en matière de perte d’autonomie liée à l’âge[1]. Autrement dit, si la montée des maladies chroniques explique une partie de la dérive des dépenses, ce n’est pas le cas de la perte d’autonomie dont les dépenses sont aujourd’hui contraintes, corsetées dans des enveloppes budgétaires fermées (cf. infra), et qui n’est pas encore dans sa période d’expansion brutale.
Expliquer la dérive récente des dépenses de santé par les besoins croissants liés au vieillissement de la population est donc un raccourci voire un leurre. Y aurait-il eu une accélération brutale du vieillissement après le Covid, qui justifierait que l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie) ait augmenté de 32,5% depuis 2019, soit + 65 milliards d’euros courants ? Même s’il faut faire la part de l’inflation dans cette évolution, les images du bateau ivre ou de l’emballement apparaissent plus appropriées. Exemples [2] : +6,7% pour les indemnités journalières sur la période janvier-avril 2025 par rapport à la même période l’an passé, +67% pour les transports sanitaires entre 2020 et 2024 (6,7 milliards en 2024 vs 4,8 milliards en 2020), des dépenses d’intérim paramédical multipliées par 3 entre 2019 et 2023, etc. Sans parler du déficit des établissements publics hospitaliers, avec un déficit consolidé attendu autour de 3 milliards en 2024, contre 2,3 en 2023 et 0,1 en 2020. Ce déficit, en quelque sorte déconcentré, s’ajoute au déficit de la branche maladie.
Le fait est qu’on dépense des dizaines de milliards en plus pour la santé depuis 2020 (+65 milliards, on l’a dit, le chiffre mérite d’être martelé). Cet argent se retrouve immanquablement en salaires, en revenus de consultation ou dans le chiffre d’affaires des multiples opérateurs d’un système de plus en plus touffu et complexe. La seule croissance des dépenses assumée – ce qui ne veut pas forcément dire budgétée – est ce qui relève du « Ségur de la santé », en faveur des personnels soignants et de l’investissement.
Cela fait beaucoup de mécontents potentiels lorsque la régulation se veut plus pressante, surtout si l’on pousse en première ligne les millions d’usagers légitimement inquiets des coups de rabot budgétaire.
Le caractère de plus en plus complexe et touffu du système de santé fait sans doute que l’image, le dessein d’ensemble se font plus flous et chacun est en quelque sorte renvoyé à ses propres intérêts. A rebours des espoirs mis dans le développement de la « démocratie sanitaire », c’est la citoyenneté sanitaire qui semble avoir reculé, au sens où Marcel Gauchet[3] définit la citoyenneté : « Dans sa conception classique, la citoyenneté consistait à prendre en charge le point de vue du tout de la société, et à se donner une conception d’ensemble de ses orientations souhaitables. C’est ce point de vue du tout qui s’est évanoui. »
C’est précisément cette conception du « tout » qu’il faut s’efforcer de reconstituer aujourd’hui dans le champ de la santé.
Les bases posées à l’automne 2018 dans le programme « Ma santé 2022 » portaient une vision systémique, tout en laissant de côté les dimensions – pas mineures – du financement à long terme et de l’organisation de la gouvernance. Le Covid-19 et l’instabilité ministérielle ont percuté ce programme et lui ont fait perdre en consistance.
Il faut donc reprendre le fil.
Alors plutôt que de manier seulement l’outil un peu fruste du rabot budgétaire en guise de reprise en mains des dépenses, il est temps de reprendre la réflexion sur les données essentielles du système :
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La carte hospitalière et sa nécessaire évolution en continu. Comme l’écrit Nicolas Revel dans sa note pour Terra Nova [4], « il n’est plus raisonnable de maintenir en France autant de petites structures hospitalières médico-chirurgicales dotées de plateaux techniques sous critiques en termes de nombre de médecins et, disons-le, de niveau de compétences ». Il faut donc reprendre le processus des restructurations hospitalières, tout en fabriquant des solutions (notamment les consultations avancées et un maillage structuré) pour ne pas laisser les territoires sans solution. Le modèle a été décrit pour les maternités par le rapport d’Yves Ville pour l’Académie de médecine [5]. Le contre-exemple en la matière est l’idée de moratoire sur les fermetures de maternités défendu dans une proposition de loi récente, votée en première lecture à l’Assemblée nationale[6].
Reprendre le chemin des restructurations hospitalières suppose de responsabiliser enfin les élus locaux en cette matière et donc de retravailler en conséquence la question des compétences des collectivités, de l’allocation des ressources sur le territoire : il faut retravailler la notion d’Ordam – objectifs régionaux des dépenses d’assurance maladie – et les contours de la péréquation, comme l’ont fait plusieurs de nos voisins européens, et d’accompagner le processus en termes d’aménagement du territoire sanitaire (un principe : pas de territoire sans solution ;
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L’organisation des soins de ville, qui ne se résume pas au problème crucial de l’accès aux soins : justement, parce que l’enjeu est crucial, il faut traiter les redondances, les gaspillages et la discontinuité des parcours. Il faut revendiquer la mesure de la performance, l’évaluation de la pertinence, la transparence sur les pratiques.
Au-delà des restructurations hospitalières, il faut évoquer sans tabou l’articulation entre les établissements hospitaliers privés et publics, en vue notamment d’éviter les redondances et les ruptures de parcours.
Au-delà, à partir du moment où les ressources – tant humaines que financières – sont devenues plus rares, il faut garantir le bon usage et donc éviter les formes d’errance et les prescriptions inappropriées. Autrement dit de façon un peu cash, tant qu’on laissera tout le monde faire ce qu’il veut, on continuera à dépenser toujours plus et à réclamer des ressources humaines complémentaires…
La question de la pertinence des prescriptions et des parcours n’est certes pas nouvelle mais au-delà des apports de l’évaluation, on n’est plus aussi démunis que par le passé pour réguler les choses : la rationalisation de la dépense sanitaire peut aujourd’hui s’appuyer sur les innovations numériques, notamment sur le registre de l’aide à la décision (pertinence/efficience, redondance des actes), de la coordination et de la simplification des pratiques (gain de temps).
Le système de santé a muté pour faire face à l’explosion des pathologies chroniques (25 millions de patients en France aujourd’hui), sans qu’on en prenne toujours conscience et sans qu’on en tire les conséquences en termes d’organisation, à savoir la nécessité, comme l’écrit encore Nicolas Revel, de « monitorer à distance et en continu – voire en temps réel – l’évolution de l’état de santé d’une file active potentiellement importante. [… Or] le financement des soins demeure en France centré sur des actes ou des procédures itératives, fragmentés – entre les acteurs et dans le temps -, sans coordination ni intégration, à l’exact inverse de ce qui est nécessaire » ;
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La formation et les compétences des professionnels, avec des solutions à l’échelle, autrement dit en augmentant à la fois les effectifs et les champs d’intervention. Une fois franchis les obstacles corporatistes, il faut par exemple déployer sur le terrain des infirmiers-ères en pratique avancée en nombre suffisant ; il faut aussi renforcer les efforts en matière de conditions de travail : le médico-social est par exemple le secteur de plus forte sinistralité en termes d’accidents du travail et de maladies professionnelles. Il faut certes augmenter les effectifs en formation dans certains segments mais il faut aussi raison garder sur l’évolution à venir des besoins en compétences métier par métier, spécialité par spécialité pour ne pas entretenir l’inflation galopante d’un système non régulé, en termes de temps soignant disponible et de tarification.
Au-delà de la formation initiale, il faut aussi donner plus de fluidité aux carrières en mettant l'accent sur la mobilité entre les professions et les formes d’exercice au long de la carrière, ce qui suppose de remettre régulièrement sur le métier les sujets de certification/recertification, la valorisation des acquis professionnels et l’organisation de la formation continue de l’ensemble des professionnels ;
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La prévention, en équilibrant la prévention médicalisée et les autres dimensions, moins dépendantes du ministère éponyme mais non moins importantes (qualité de l’environnement et du cadre de vie, sécurité et qualité de l’alimentation, etc.). S’agissant des usagers, il faut bien entendu les éclairer sur leurs pratiques de recours aux soins mais il faut aussi et surtout renforcer l’éducation à la santé pour limiter les pratiques à risques et favoriser les comportements favorables à la santé au quotidien (mieux s’alimenter, pratiquer une activité physique, assurer une meilleure qualité de son cadre de vie – aération du logement…). L'investissement dans la prévention, même d'un point de vue purement économique, est rarement mis en avant, surtout en France, malgré les études qui en démontrent l’intérêt ;
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La prise en charge du grand âge, problème en soi mais problème également capital pour la résilience globale du système : on ne fera pas face aux défis du vieillissement, répétons-le, si on ne lisse pas la courbe des besoins en développant la prévention à tous les âges de la vie et si on ne déploie pas une prise en charge adaptée à domicile et en établissement médico-social des patients âgés, de façon à éviter le report sur l’hôpital, avec des effets de saturation pour le système et des effets iatrogènes pour les personnes concernées. Au-delà du risque systémique, il faut aussi conjurer les dérives éthiques possibles en termes de rationnement (explicite ou implicite) des soins aux personnes très âgées ;
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La politique des revenus et, au-delà, l’économie globale du système et sa régulation multi-acteurs (professionnels libéraux, établissements, prestataires de services, industriels des produits de santé dans toute leur diversité, acteurs de la coordination, etc.). Deux exemples dans l’actualité : les pharmaciens se plaignent de l’arbitrage récent des pouvoirs publics s’agissant des remises sur les génériques (et donc de l’articulation avec l’industrie) ; les taxis sont quant à eux vent debout contre les réformes portées par la CNAM (compte tenu de la dérive des dépenses mentionnée plus haut) : il faut dire que les 3,07 milliards d’euros que coûtent à l’assurance maladie les taxis conventionnés représentent plus de 50% du chiffre d’affaires de ceux-ci.
Quand un secteur représente 12 % du PIB, comme c’est le cas de la santé, il est redevable de travaux fournis et sophistiqués sur la formation des coûts, la « bonne tarification », la profitabilité, la régulation prix/volumes, les situations de rente, l’économie industrielle du secteur et des sous-secteurs[7], etc. De même qu’il faut renforcer en tant que de besoin les moyens de l’évaluation des biens, des équipements et des prestations de santé en termes de sécurité et de pertinence, de même il est indispensable d’investir les moyens nécessaires au paramétrage tarifaire et quantitatif et à la régulation économique du système ;
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Il ne faut pas laisser de côté la question de la responsabilité des usagers, quant à leurs comportements de consommation et au financement. Les deux aspects ne sont pas à confondre.
Il peut être utile de donner à voir les coûts du système, ce que le système du tiers payant, parfaitement légitime par ailleurs, a eu tendance à occulter. Il peut aussi être nécessaire de limiter les comportements nomades, pour autant que les conditions de l’offre de soignants les permettent encore dans des proportions importantes.
S’agissant du financement, la question du reste à charge n’est pas taboue. Ce n’est pas non plus un totem. Faut-il se focaliser sur le reste-à-charge après intervention des assurances complémentaires ou considérer plutôt le taux d’effort (prime d’assurance + reste-à-charge après intervention de l’assureur complémentaire) ? Dans ce cas, il faut être attentif aux situations critiques, qui peuvent dépendre de la situation (actif ou retraité), des revenus courants et du type de pathologie. La DREES évoque la situation des plus précaires dans une étude récente : « les taux d’effort les plus extrêmes (top 1 %) sont acquittés par des ménages souvent modestes, parfois retraités, parfois en affection de longue durée (ALD) et ayant peu recours à la complémentaire santé solidaire. Pour ces ménages, les primes des complémentaires et les restes à charge pèsent lourdement sur le revenu. » Dans cette affaire, des mesures telles que les franchises à la charge des usagers sur les médicaments ou sur les prescriptions n'ont qu’une portée symbolique (et éventuellement pédagogique) pour les plus aisés quand elles grèvent le budget de ceux dont le taux d’effort est le plus important. Il faut donc pratiquer avec mesure en la matière et ne pas abandonner par ailleurs les efforts sur la tarification tant privée (en matière de dépassements d’honoraires, qui dérivent eux aussi allègrement, ou de tarifs libres, en odontologie notamment) que publics (certains séjours hospitaliers sont un « risque catastrophique » lorsqu’on n’est pas assuré par une complémentaire) ;
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Le rapport au travail et la santé : les indemnités journalières et les périodes d’invalidité sont revenues au premier plan, on l’a dit… Là encore, l’ONDAM ne saurait porter tout le poids des dysfonctionnements de notre système productif ou des conséquences de conditions de travail parfois délétères. La santé mentale figure, rappelons-le, parmi les premiers postes des dépenses de santé.
Alors oui, le secteur de la santé doit être de plain-pied au cœur de la réflexion sur la maîtrise budgétaire, parce qu’il constitue une composante importante de la dépense publique et parce que la dérive y est particulièrement marquée ces dernières années.
Ce travail sur la rationalité de la dépense et sa pertinence ne fait pas obstacle, au contraire, à un débat de fond, correctement documenté et instruit sur la dépense globale de santé et sa progression à long terme mais aussi sur la répartition de l’enveloppe entre les différents segments de l’offre de biens et de services de santé, entre les populations, entre les territoires.
Le PLFSS n’est pas le lieu des réformes structurelles, pas plus que les propositions de loi. Il faut aujourd’hui reprendre le chemin de la réforme systémique, au rythme des évolutions technologiques, sociales, économiques et démographiques et mettre en chantier un grand texte d’organisation en santé, rêvons un peu, pour cette fin de quinquennat ou, plus vraisemblablement, pour le prochain. Il en va de la pérennité et de la soutenabilité du système.
Stéphane Le Bouler,
président de Lisa
[1] Voir les travaux de Lisa sur le sujet et notamment le séminaire Lisa-Ocirp sur les politiques de l’autonomie.
[2] Voir le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale de mai 2025 ou le rapport du Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie de juin 2025.
[3] « Le progressisme a joué contre son camp et a tourné le dos à l’esprit de la démocratie », entretien publié dans Le Monde du 26 août 2025
[4] https://tnova.fr/societe/sante/la-sante-des-francais-sortir-de-limpasse/
[6] https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/17/textes/l17t0114_texte-adopte-seance
[7] Cf. le récent rapport de l’IGAS et de l’IGF sur la financiarisation du système de santé : https://www.igas.gouv.fr/causes-et-effets-de-la-financiarisation-du-systeme-de-sante
[8] Voir la récente publication de la DREES sur le sujet : DREES • Études et Résultats • juillet 2025 • n° 1345 • Dépenses de santé : un taux d'effort progressif chez les actifs, plus faible https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2025-08/ER1345-MEL_0.pdf
« Les restes à charge s’élèvent en moyenne à 2 400 euros par an pour le 1 % des ménages avec les taux d’effort les plus élevés. Ces derniers sont en général confrontés à des dépenses de santé élevées mal couvertes, notamment en dentaire, ou ont des revenus faibles dans lesquels primes et restes à charge prennent un poids important. »