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FOCUS #22
25 novembre 2024
Accès aux soins,
gamme des solutions... et articulation
Le débat sur l’accès aux soins est pressant, légitimement. Il mobilise nos concitoyens et leurs élus. Sensible et complexe, la discussion ne va pas sans quelques confusions.
Confusion des temps avec des difficultés bien présentes et des solutions ou des perspectives d’amélioration souvent lointaines, en termes de nombre de médecins en particulier.
Confusion des représentations où la recherche des solutions d’organisation connues ou que l’on a connues est prégnante, quand bien même ce passé paraît révolu : le médecin de famille d’antan, se déplaçant volontiers à domicile, avec des amplitudes horaires déraisonnables ; les spécialistes à large spectre d’activité ; des territoires peu denses mais bien couverts, etc.
Confusion des performances attendues de telle ou telle solution enfin.
On voudrait insister ici sur la gamme et la hiérarchie des solutions en termes de qualité de la réponse face aux problèmes d’accès aux soins.
Si on prend ces problèmes de façon analytique, il convient en effet de distinguer :
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Les ressources soignantes disponibles, en termes d’individus physiques, médecins et non médecins ;
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Le temps soignant disponible dans les différentes catégories de professionnels, ce qui pose notamment la question du rapport au travail ;
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La division du travail pertinente entre professionnels et donc la cible de répartition de ce temps soignant, optimisant la prise en charge en population ;
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La répartition des individus et du temps soignant sur le territoire et entre les organisations de prise en charge ;
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La qualité des usages : question de coordination, de pertinence des soins, autrement dit, comment ne pas gaspiller les ressources quand elles viennent à manquer ?
C’est tout cela, et bien entendu aussi le comportement des usagers, qui fabrique aujourd’hui concrètement l’accès aux soins, en termes d’accessibilité physique et financière. Cela se traduit en termes de délais d’attente, de possibilité d’accès et de non recours. La présence visible de tel ou tel professionnel sur le territoire ne fait pas tout.
Cette approche analytique permet d’étudier les déterminants en cause à chaque niveau et d’envisager les solutions adaptées.
" Le lecteur se dira sans doute que toutes les solutions ont été expérimentées, avec plus ou moins de vigueur, sauf celles sur lesquelles se concentre le débat"
Le lecteur se dira sans doute que toutes les solutions ont été expérimentées, avec plus ou moins de vigueur, sauf celles sur lesquelles se concentre le débat de façon récurrente (la régulation à l’installation ou le conventionnement sélectif en particulier).
Rien de très neuf en effet dans tout ceci… mais ce n’était pas le but. L’important est de souligner le caractère multifactoriel des questions d’accès aux soins et la nécessité de déployer un ensemble de solutions articulées [2].
Cela concerne la régulation des professions et des formations, les questions d’installation, les tarifications, l’organisation des soins mais aussi des politiques plus globales d’aménagement du territoire, Cela concerne donc l’Etat mais aussi l’assurance maladie et ses conventions avec les professions de santé, l’Université et ses facultés, les collectivités locales, etc.
Il est rare d’embarquer tous ces acteurs et tous ces outils… et pourtant cette action réellement collective apparaît indispensable pour améliorer l’accès aux soins, lutter ainsi contre le non-recours et les pertes de chance afférentes.
Stéphane Le Bouler, Président de Lisa
1 Julien Silhol, « Les médecins généralistes libéraux s’installent souvent à proximité de leurs lieux de naissance ou d’internat », Insee Première n°2024, 12 novembre 2024 https://www.insee.fr/fr/statistiques/8281726
2 Le récent rapport d’information du Sénat est assez riche de ce point de vue : Jean-François Longeot, président, Bruno Rojouan rapporteur, Inégalités territoriales d'accès aux soins : aux grands maux, les grands remèdes, Rapport d'information n° 137 (2024-2025), déposé le 13 novembre 2024 https://www.senat.fr/notice rapport/2024/r24-137-notice.html