Grand âge ou la politique publique dans l'impasse
Quelques constats à l’attention d’un futur gouvernement 

Lisa et l’Ocirp ont uni leurs efforts depuis plus d’un an pour aborder au fond, « décortiquer » même la politique de l’autonomie au grand âge dans le cadre d’un séminaire sur pas moins de quinze séances[i], avec les meilleurs experts. Le propos et l’ambition étaient clairs : sortir des discours convenus ou lénifiants et des politiques de circonstance pour expliquer les raisons de vingt ans de refus d’obstacle politique sur la question et avancer des propositions.

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Au moment de conclure à travers deux séances sur le financement – public et privé – de cette politique, Lisa et l’Ocirp ont souhaité dégager quelques « faits stylisés » qui ressortent de l’analyse conduite (c’est l’objet de ce Focus n°25), avant d’examiner dans une publication prochaine les questions à se poser au moment de reprendre la question du financement de la prise en charge des personnes âgées (perte d’autonomie) et très âgées (dépendance).

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​Un amas d’organisations

​​Plusieurs générations de dispositifs et institutions se sont superposées au fil du temps pour prendre en charge des besoins particuliers au grand âge, qu’il s’agisse d’agir à domicile (HAD[i], SSIAD[ii], infirmiers libéraux, SAD[iii], personnels en gré à gré) ou en établissement (USLD[iv], Ehpad[v], résidences autonomie – ex logements-foyers, résidences séniors), sans parler des formules intermédiaires qui se développent aujourd’hui, avec des effets de mode et une tendance forte au meccano organisationnel, la volonté de faire que chaque dispositif ait une vocation bien définie alors que la variabilité des usages est très grande, sur le territoire et en fonction des ressources disponibles localement, et que les besoins sont évolutifs au niveau des individus.

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Dès lors, compte tenu des parcours de vie des personnes et des disparités territoriales, les glissements sont nombreux (auxiliaire de vie à domicile / aide-soignant / infirmier-ière ; résidence senior /résidence autonomie / EHPAD / USLD) de même que les « trous dans la raquette », d’où des velléités tout aussi systématiques de fabriquer des dispositifs de coordination pour faire face à la complexité croissante et forcer la coopération entre les acteurs[vi].

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Ces efforts ajoutent souvent à l’écheveau des organisations, qui résiste de fait à une planification rationnelle, d’autant que, évidemment, les dispositifs en question sont programmés et régulés dans des registres de compétences et de financement disjoints (ARS / département, soins de ville/hospitaliers/médico-sociaux, etc.). De ce point de vue, il faudra voir dans quelle mesure les expérimentations article 51 renouvellent la donne dans la durée.

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Un problème d'argent public... ou de prévoyance ? 

Aux variations épidémiologiques et aux effets de la prévention près, il est difficile de trouver une projection macro des besoins potentiels plus sûre que celle dont on dispose ici, dans la ligne des mouvements démographiques longs. Le grand âge achève, dans les deux prochaines décennies, près d’un siècle d’effets du baby-boom sur les différentes branches de la protection sociale. Le besoin de financement à ajouter est de l’ordre d’1 point / 1 point et demi de PIB, bien loin des impasses redoutées – ou empruntées – en matière de retraites ou d’assurance maladie.

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En termes heuristiques, un premier progrès dans le discours public consisterait à bien distinguer effet volume (les effectifs à prendre en compte, en tenant compte de la déformation de la population et de la charge en soin, au fil du temps), effet prix (le coût des facteurs, notamment le coût du travail) et effet de gamme (l’amélioration attendue de la prise en charge). 

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Malgré cette prévisibilité assez forte (étayée par une foultitude de rapports), l’argent vient à manquer, argument ultime d’un refus d’obstacle politique répété depuis 20 ans.

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S’agissant d’un problème qui se situe en fin de cycle de vie, un tel besoin devrait pouvoir être couvert par un effort réparti sur le temps long, avec des filets sociaux pour prévenir le « risque catastrophique », pour reprendre le vocabulaire de l’assurance. Epargne, prévoyance, capitalisation… peu importe le terme, l’argent est là mais il est prisonnier dans une trappe ou plutôt une série de trappes : l’approche médico-sociale stricto sensu et une logique de reste à charge un peu fruste et court-termisme, les arbitrages familiaux en faveur de la transmission du patrimoine, l’incapacité à bien articuler les enveloppes publiques dans l’imbroglio des responsabilités, une incertitude sur la qualité des prestations discréditant l’intérêt même d’investir, etc.  De ce point de vue, la montée en gamme de l’évaluation dans le champ médico-social, sous la responsabilité de la Haute autorité de santé, apparaît cruciale.

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Mais tout cela n’a qu’un temps… Le mur démographique est là alors que nous ne sommes vraiment pas prêts, pas vraiment conscients et qu’on ne s’est pas donné les moyens de programmer les investissements adéquats ou de développer la prévoyance.

Cette affaire n’est pas seulement une problématique du grand âge ou du médico-social. Il faut aussi considérer qu’il s’agit de passer – ou de lisser – une bosse en termes de besoins (dispositifs, personnels et financements) pour garantir la résilience du système de santé, qui ne saurait faire face sans dommage aux défauts de régulation sur le segment grand âge, au risque de voir sinon ce système, en particulier à l’hôpital, déstabilisé par l’afflux de patients âgés.

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Confusion, âgisme et barrières d'âges

On a souvent du mal à distinguer les âges critiques. Les catégories démographiques évoquent en effet plusieurs seuils en matière de vieillissement (60, 65, 75, 85 ans…) concourant à une forme de confusion sur les enjeux et sur les masses. Cela entretient un flou qui peut concourir à occulter le caractère imparable de la transition démographique.

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A quoi s’ajoute une forme de dénigrement, de discrimination sociale liée à l’âge, qui ne reconnaît pas le concours des personnes âgées, ne revendique pas le maintien de leurs capacités et tolère des formes de prise en charge dégradées.

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Les catégories légales et médico-économiques sont quant à elles totalement décalées : déconnectées, d’une part, de l’âge physiologique et engoncées, d’autre part, dans des carcans, dont la barrière d’âge à 60 ans entre dispositifs et prestations pour personnes âgées et pour personnes en situation de handicap.

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Cette dichotomie au sein du médico-social et des dispositifs en faveur de l’autonomie est préjudiciable aux populations âgées, qui ne bénéficient pas des avancées mises en œuvre au fil des ans pour les personnes en situation de handicap, depuis 20 ans et la loi de 2005[viii] en particulier. Cela concerne les prestations et les organisations comme la philosophie de la prise en charge : au-delà des slogans, la notion d’inclusion n’a de fait pas la même force dans les deux secteurs.

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La relégation du grand âge dans une sorte de fatalité des politiques publiques dissuade aussi les efforts en matière de prévention tout au long de la vie, y compris dans le temps de l’activité professionnelle.

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                                                                                   Stéphane Le Bouler, président de Lisa

Marie-Anne Montchamp, ancienne ministre, directrice générale de l’OCIRP

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