Notre conviction est qu’il faut aujourd’hui en finir avec le micro-management vertical et la définition centralisée de ce qui vaudra pour chaque territoire, quelles que soient les contingences individuelles et locales, les ressources et les charges.

Notre conviction est qu’il faut aujourd’hui en finir avec le micro-management vertical et la définition centralisée de ce qui vaudra pour chaque territoire, quelles que soient les contingences individuelles et locales, les ressources et les charges.

A chacun son rôle.

Il appartient à l’Etat et à ses opérateurs (la CNAM et la CNSA au premier chef mais aussi la Haute autorité de santé) de définir le cadre stratégique au plan national, de planifier les ressources (notamment en personnels), d’assurer le financement sur la base de prestations en espèces et d’enveloppes normées et de fabriquer la
régulation adéquate.

Arrêtons de penser que des conventions négociées au plan national par la CNAM vont assurer la juste répartition des ressources sur le territoire, gérer la complexité croissante du système et mobiliser les innovations (numériques et organisationnelles) attendues. La convention doit assurer les conditions de l’accès aux soins et, avant tout, porter une politique des revenus adaptée. En tant que socle commun national, elle doit se recentrer sur les actes et forfaits nationaux de base, les principes d’exercice et des obligations minimales (continuité du service, participation à des dispositifs collectifs).

Sur le plan territorial, il nous faut une dévolution des compétences ordonnée.

La région et le département ont vocation à être autorités organisatrices respectivement en matière de santé et de médico-social. Ils disposent pour cela des actuelles agences régionales de santé (à reconfigurer évidemment, en lien avec les prérogatives du préfet).

Dans ce schéma, la région assure la cohérence territoriale en termes d’infrastructures, garantit les conditions d’un aménagement du territoire raisonné et porte l’articulation avec les autres politiques territoriales, dans le cadre d’un contrat avec l’Etat et en lien étroit avec son représentant [2]. Le département exerce, quant à lui, pleinement sa compétence sur le médico-social (domicile et établissements) et sur l’agencement des soins de proximité.

La région et le département peuvent agir en direct ou déléguer des compétences aux collectivités et groupements du bloc communal. Pour limiter les cloisonnements, la région peut d’ailleurs elle aussi s’en remettre aux départements pour l’exercice d’une partie de ses compétences.

Chaque collectivité exerce la compétence qu’elle détient, de plein droit ou par délégation, en régie (c’est-à-dire avec son propre appareil administratif) ou en recourant aux opérateurs du territoire (établissements hospitaliers, sociaux ou médico-sociaux, maisons de santé, CPTS, équipes de soins spécialisés, entreprises – en matière de santé au travail, associations, etc.), dans un régime de contrats (par le biais notamment de concessions de service public [3]).

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Dans cette chaîne de contrats, les conventions passées au plan national par l’assurance maladie avec les professions de santé ont changé de rôle : elles sont là pour sécuriser, juridiquement et financièrement, les accords conclus sur le territoire.

Au-delà, il appartiendra à l’Etat de bâtir un système puissant de dotations compensatrices et péréquatrices en matière de santé et de médico-social, attentif aux besoins et aux dotations des territoires. Il faudra conduire des évaluations de politiques sur les résultats et mobiliser pour cela les moyens de notre appareil statistique. Il faudra, enfin, un Comité des finances sociales, associant les élus, les partenaires sociaux, les organisations professionnelles, les associations d’usagers et l’Etat, comme il existe un Comité des finances locales depuis 40 ans.

Ne fabriquons pas pour la Santé des juxtapositions de prés-carrés. Plutôt que des bricolages institutionnels ou des expérimentations sans fin, il nous faut un plan d’ensemble pour (re)bâtir, sur la base du contrat, la chaîne des responsabilités politiques.

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Stéphane Le Bouler,
Président de LISA

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[1] Club Echange et Projets, La démocratie à portée de la main, Paris, Albin Michel, 1977

[2] La dimension « One Health », chère aux défenseurs des ARS, n’est donc pas perdue ; elle est simplement construite différemment.

[3] Anciennement « délégations de service public »