Le plan de redressement budgétaire dévoilé par le Premier ministre mi-juillet mêle des efforts sur le champ Etat mais aussi sur celui des collectivités territoriales et de la sécurité sociale. 

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Il y a une logique à cela : d’un point de vue comptable, la dette et les déficits des administrations prennent en compte ces différentes composantes en cumul ; il y a aussi une raison pratique : les transferts sont nombreux entre les différentes administrations et on ne saurait traiter un domaine indépendamment des autres. 

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Avec près de 115 % de dette publique en pourcentage du PIB en 2024 (98 % avant le Covid et 60 % en 2000 ; à comparer aussi au 87% au niveau de la zone euro en 2024) et un déficit public annuel à hauteur de 5,4% (chiffre de la loi de finances pour 2025), on peut toujours contester la nécessité de l’effort mais il suffit aujourd’hui de regarder le coût du refinancement de la dette française (9,5% du budget de l’Etat en 2025, avec des taux d’intérêt demandés par les investisseurs qui ont rattrapé ceux des anciens moins « bons élèves » européens) pour s’apercevoir que les meilleures choses ont une fin…

On peut aussi considérer le versant recettes, l’attrition de la base fiscale (à coups de suppressions d’impôts et de niches fiscales en pagaille) et la répartition des efforts en fonction des revenus et du patrimoine. La critique n’est pas illégitime sur ce plan. 

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S’agissant des dépenses publiques, l’effort doit évidemment être réparti entre les différents compartiments (Etat, Collectivités territoriales, Sécurité sociale). Dans aucun compartiment, les dépenses ne sont toutes par nature immuables, toujours pertinentes, non justifiables d’évaluation…

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Les collectivités territoriales ont ainsi des dépenses contraintes, voire obligatoires (dans le cas des prestations sociales des départements en particulier) mais elles ont aussi des politiques d’intervention et d’investissement discrétionnaires et des charges de structure, qui ne sont pas forcément proportionnelles aux services rendus à la population. Peut-on sérieusement considérer qu’il n’y a rien à redire et pas d’efforts possibles sur ces registres ? La gamme des services publics est-elle intangible ? L’empilement des échelons et l’enchevêtrement des compétences sont-ils gage de qualité de service ? Tous les investissements – dopés à nouveau ces dernières années à coup de subventions d’Etat – sont-ils indispensables ? Ils contribuent certes à la croissance économique et ont parfois un rôle contracyclique pour certains secteurs (on pense au BTP) mais faut-il alimenter la dette publique pour substituer de la dépense publique à la dépense privée ?

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Ceci pour dire que, quand bien même les collectivités territoriales rendent des services éminents à la population, quand bien même leurs dépenses contribuent à la croissance économique, il y a matière à discriminer parmi ces dépenses pour privilégier les plus utiles et les plus efficientes (encore faudrait-il en développer l’évaluation) et ne pas sacrifier les vrais services à la population aux dépenses de confort, de prestige ou d’entretien bureaucratique.  

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Mutatis mutandis le raisonnement n’est pas forcément très différent pour les dépenses de santé et des questions analogues se posent en termes de frais de structures, de pertinence de la dépense, d’efficience des services, de responsabilité des acteurs. La donne y est cependant compliquée sur plusieurs points : il faut référer la pertinence à l’état de l’art médical ; il faut aussi considérer les responsabilités respectives des prescripteurs et des usagers ; les évolutions démographiques sont plus directement prégnantes et le progrès technique informe les transformations du système. 

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Parcourons les différents points. 

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Que les dépenses de santé aient vocation à augmenter sur le long terme, avec le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques (matérialisé par la forte croissance des effectifs de patients en ALD – affections de longue durée) et l’intégration du progrès technique, on en conviendra volontiers. 

 

Et encore, on n’a rien vu et pas financé grand-chose en matière de perte d’autonomie liée à l’âge[1]. Autrement dit, si la montée des maladies chroniques explique une partie de la dérive des dépenses, ce n’est pas le cas de la perte d’autonomie dont les dépenses sont aujourd’hui contraintes, corsetées dans des enveloppes budgétaires fermées (cf. infra), et qui n’est pas encore dans sa période d’expansion brutale. 

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Expliquer la dérive récente des dépenses de santé par les besoins croissants liés au vieillissement de la population est donc un raccourci voire un leurre. Y aurait-il eu une accélération brutale du vieillissement après le Covid, qui justifierait que l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie) ait augmenté de 32,5% depuis 2019, soit + 65 milliards d’euros courants ? Même s’il faut faire la part de l’inflation dans cette évolution, les images du bateau ivre ou de l’emballement apparaissent plus appropriées. Exemples [2] : +6,7% pour les indemnités journalières sur la période janvier-avril 2025 par rapport à la même période l’an passé, +67% pour les transports sanitaires entre 2020 et 2024 (6,7 milliards en 2024 vs 4,8 milliards en 2020), des dépenses d’intérim paramédical multipliées par 3 entre 2019 et 2023, etc. Sans parler du déficit des établissements publics hospitaliers, avec un déficit consolidé attendu autour de 3 milliards en 2024, contre 2,3 en 2023 et 0,1 en 2020. Ce déficit, en quelque sorte déconcentré, s’ajoute au déficit de la branche maladie.

Le fait est qu’on dépense des dizaines de milliards en plus pour la santé depuis 2020 (+65 milliards, on l’a dit, le chiffre mérite d’être martelé). Cet argent se retrouve immanquablement en salaires, en revenus de consultation ou dans le chiffre d’affaires des multiples opérateurs d’un système de plus en plus touffu et complexe. La seule croissance des dépenses assumée – ce qui ne veut pas forcément dire budgétée – est ce qui relève du « Ségur de la santé », en faveur des personnels soignants et de l’investissement.

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Cela fait beaucoup de mécontents potentiels lorsque la régulation se veut plus pressante, surtout si l’on pousse en première ligne les millions d’usagers légitimement inquiets des coups de rabot budgétaire. 

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Le caractère de plus en plus complexe et touffu du système de santé fait sans doute que l’image, le dessein d’ensemble se font plus flous et chacun est en quelque sorte renvoyé à ses propres intérêts. A rebours des espoirs mis dans le développement de la « démocratie sanitaire », c’est la citoyenneté sanitaire qui semble avoir reculé, au sens où Marcel Gauchet[3] définit la citoyenneté : « Dans sa conception classique, la citoyenneté consistait à prendre en charge le point de vue du tout de la société, et à se donner une conception d’ensemble de ses orientations souhaitables. C’est ce point de vue du tout qui s’est évanoui. » ​

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                                                                                   Stéphane Le Bouler,

président de Lisa

 

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