I.                  Rappels de contexte et constats structurants

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1. Une articulation AMO / AMC historiquement construite mais jamais formalisée 

Le système français repose sur une articulation spécifique entre assurance maladie obligatoire (AMO) et assurance maladie complémentaire (AMC), davantage la conséquence d’arbitrages législatifs successifs et d’évolutions des pratiques de soins et de remboursement que d’un schéma cible explicitement défini. Lors de la création de la sécurité sociale, il s’agissait de conserver une place à la mutualité ; par la suite, le souci fut de développer la couverture complémentaire collective et… de limiter les déficits des régimes obligatoires : évolution de la législation (détaillée ci-dessous), augmentation des tickets modérateurs, introduction de nouveaux copaiements ou de forfaits à la charge des patients, développement de nouvelles pratiques médicales peu ou pas remboursées, déconnexion progressive entre bases de remboursement et tarifs pratiqués, développement du « contrat responsable», etc.

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Cette « cohabitation » s’est progressivement imposée, jusqu’à conduire à une quasi-universalisation de la couverture complémentaire, sans clarification explicite des rôles respectifs des deux niveaux de couverture. L’Enquête Santé Européenne (EHIS) menée en 2019 estimait à environ 96 % la part des Français de plus de 15 ans couverts par une complémentaire santé (résultats de l’édition 2025 attendus en 2027).

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De nombreux épisodes ont marqué cette construction. Pour s’en tenir aux plus marquants : 

• Instauration d’une couverture complémentaire santé viagère pour tout ancien salarié (retraité notamment), assortie d’une obligation de plafonnement des augmentations de cotisation par les assureurs santé (1989, loi Evin) ;

• Mise en place de la CMU-C et de l’Aide à la complémentaire santé (2000) permettant aux personnes disposant de ressources limitées de bénéficier d’une couverture complémentaire santé ; 

• Réforme de la gouvernance de l’assurance maladie (notamment, mise en place de l’Uncam) et création de l’Unocam (2004), conférant un rôle plus formel que réel aux représentants des organismes complémentaires dans les négociations conventionnelles ;

• Mise en place du contrat solidaire désignant l’interdiction de la sélection médicale dans les contrats santé et de la fixation des cotisations en fonction de l’état de santé des assurés (2004) ; 

• Mise en place de l’Accord national interprofessionnel de 2013 instaurant l’obligation de couverture complémentaire santé des salariés avec une prise en charge de 50% par l’employeur ; 

• Mise en place du contrat responsable imposant une obligation de couverture complémentaire minimale sur un large panier de soins et introduisant des plafonds (2014) ;

• Mise en place du « 100% santé » en 2018, inclus dans les obligations de couverture du contrat responsable, permettant à tout assuré de bénéficier d’équipements optiques, d’audioprothèses et de soins prothétiques dentaires sans reste à charge ; 

• Mise en place de la Complémentaire Santé Solidaire en 2019 (remplaçant CMU et ACS) ;

• Mise en place de la complémentaire santé obligatoire dans les fonctions publiques (effective dans la fonction publique d’Etat et toujours en cours de discussion dans les fonctions publiques hospitalière et territoriale). 

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Il convient aujourd’hui de tirer un bilan de cette construction. 

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2. Une stabilité apparente qui masque des évolutions profondes

Si la part globale de la dépense prise en charge par l’AMO est restée relativement stable dans le temps, la structure des financements a profondément évolué :

• Recentrage de l’AMO sur les risques lourds, hospitaliers et les affections de longue durée ;

• Transferts à l’AMC, souvent non concertés et sans responsabilité assignée ;

• Montée en charge de l’AMC sur les soins courants de ville, l’optique, le dentaire, l’audiologie, les dispositifs médicaux, les dépassements d’honoraires et les frais de confort en établissement santé public et privé (forfait journalier, chambre particulière, etc.). Il sera utile ici de donner des chiffres, notamment sur l’évolution du partage « petit risque » / « gros risque » et sur le fait que l’AMC est devenu le payeur principal de nombreux soins de ville, notamment des honoraires médicaux, si l’on tient compte des dépassements ;

• Déconnexion croissante entre les bases de remboursement de l’AMO et les prix réellement pratiqués par les professionnels de santé (reste à charge pour l’usager) ;

• Réflexion assez fruste sur le panier de soins pris en charge par les OCAM.

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Cette situation contribue à une forte illisibilité du système pour les assurés, à une gestion du risque inefficace, avec un dialogue très réduit entre les différents financeurs, y compris en ce qui concerne la lutte contre la fraude, et à une perception souvent déformée du rôle respectif de chaque financeur. Ce manque de lisibilité est accru désormais par le flou sur les distinctions entre les trois types de famille d’assureurs santé (mutuelles, institutions de prévoyance et assurances).

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3. Une couverture complémentaire devenue indispensable à l’accès aux soins

La France se situe parmi les pays où le reste à charge moyen est le plus faible. Le problème principal n’est donc plus seulement celui de la solvabilisation globale, mais :

• Des disparités d’accès liées à l’âge, au statut professionnel et au territoire ;

• De la soutenabilité financière du système à moyen et long terme ; 

• De la capacité des acteurs à agir sur la qualité et la pertinence des prises en charge.

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De fait, la généralisation de la couverture complémentaire (contrats collectifs, dispositifs de solidarité type C2S) a fait de l’AMC un élément central de l’accès effectif aux soins. Les données disponibles montrent qu’en l’absence de complémentaire, le renoncement aux soins est significativement plus élevé. Cette généralisation s’est accompagnée d’un encadrement croissant des AMC, sans reconnaissance ou individualisation claire de leur rôle dans la régulation du système. 

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L’Etat encadre notamment l’activité des complémentaires santé à travers les obligations de couverture imposées aux assureurs dans le cahier des charges du contrat responsable. La mise en place de la réforme du 100% santé, voulue par le gouvernement et rendue possible par le mécanisme du contrat responsable, en témoigne. 

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Cet encadrement du contenu des contrats a contribué à déplacer la concurrence entre les complémentaires vers les tarifs, ce qui a conduit à une segmentation des offres telle que les mécanismes de mutualisation entre assurés jouent de moins en moins.

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Il convient, on l’a dit, de tirer le bilan des processus successifs de généralisation de la couverture complémentaire et d’extension des obligations de prise en charge prévues par le cahier des charges du contrat responsable. 

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Par ailleurs, dans un contexte où la recherche d’efficience des dépenses de santé, tous financeurs confondus, devient vitale, il serait légitime de s’interroger sur le bien-fondé du positionnement de « payeur aveugle » des complémentaires santé. 

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    II.            Dépasser les débats idéologiques : recentrer la réflexion sur l’efficience

Les débats opposant régulièrement défenseurs d’une prise en charge intégrale par l’AMO et partisans du maintien d’un système mixte reposent souvent sur des oppositions idéologiques. Ils tendent à occulter les questions centrales d’organisation de l’offre, de pertinence des soins, de prévention et de gestion des parcours.

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Pour ne pas s’enfermer dans ces querelles, nous nous proposons plutôt de structurer la problématique autour des trois questions développées ci-dessous. 

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1.      Peut-on se passer d’un financement privé des soins ?

La question de la suppression ou de la marginalisation forte d’un financement privé des soins se heurte aujourd’hui à un constat structurel : la déconnexion croissante entre les tarifs de l’AMO et les prix pratiqués par de nombreux professionnels et établissements, notamment dans certains segments clés (optique, dentaire, audiologie, spécialités à honoraires libres, établissements privés ou publics). Sans parler du problème en comptabilité nationale du niveau des prélèvements obligatoires…

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En l’absence soit d’un réalignement massif des tarifs publics (auquel la généralisation des complémentaires a permis d’échapper… mais à quel coût pour les finances publiques ?), soit d’une régulation tarifaire beaucoup plus contraignante de l’offre, l’existence d’un financement privé apparaît aujourd’hui comme un facteur de maintien de l’accès aux soins pour une large partie de la population… à condition qu’il y ait effectivement mutualisation des « bons » et des « mauvais » risques.

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2.      Quelle valeur ajoutée spécifique pour un financement privé ?

La valeur ajoutée d’un système de financement dual (avec les coûts afférents) ne peut résider pour les complémentaires dans une solidarité concurrente de celle de l’AMO, structurellement plus puissante du fait de son caractère universel et redistributif. 

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La valeur ajoutée potentielle se situe principalement dans la gestion du risque, entendue au sens large :

• Travail sur la qualité et la pertinence des prises en charge (ex : RAC – réhabilitation améliorée après chirurgie) ;

• Capacité à lutter contre les abus et les fraudes, amplifiés par le 100 % santé, les nouvelles technologies/IA et la dispense d’avance de frais ;

• Capacité à agir sur certains segments où l’AMO dispose de marges de manœuvre limitées ;

• Contribution à l’organisation des parcours et à la prévention (secondaire et tertiaire).

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Les champs où la déconnexion entre les prix et les tarifs est la plus forte constituent des domaines naturels d’intervention prioritaire pour ce financement privé, avec des garde-fous à poser.

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A ce propos, il paraîtrait utile de tirer les enseignements de la gestion du risque par les assureurs dans d’autres branches (dommages aux biens, responsabilité civile…), d’autant que les processus de regroupement conduisent de plus en plus à la constitution de groupes mixtes, à la fois assureurs de personnes et assureurs de biens.

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3.      Quels sont les prérequis d’une gestion du risque efficace

Une gestion du risque effective suppose de dépasser la logique actuelle de cofinancement d’un même soin par plusieurs acteurs, source de dilution des responsabilités. Plusieurs principes structurants peuvent être discutés :

• Clarification des périmètres de prise en charge, avec des soins financés intégralement soit par l’AMO, soit par l’AMC, y compris avec des distinctions au cours du cycle de vie (exemple de l’AMO prenant en charge les soins dentaires des assurés jeunes et l’AMC prenant en charge le curatif des adultes) ;

• Cohérence entre responsabilité financière et capacité de régulation ; 

• Capacité pleine à contractualiser avec les professionnels de santé concernés. Quelle capacité des AMC à un conventionnement sélectif ?

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Cette approche pose la question d’une responsabilité clairement identifiée de chaque financeur sur les champs qu’il couvre.  Elle repose également le problème ancien de l’accès aux données.[1]

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III.                  Nouvelles formes de contractualisation à explorer

L’évolution du système pourrait passer par des formes renouvelées de contractualisation en priorité dans les secteurs où les organismes complémentaires sont devenus de fait les premiers financeurs, si l’on tient compte non des tarifs de base de la sécurité sociale mais des prix réellement payés.

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1. Contractualisation entre financeurs et professionnels de santé

• Engagements réciproques sur les pratiques tarifaires ;

• Critères de qualité et de pertinence des soins ;

• Modalités de rémunération différenciées sur certains segments (paiement à l’épisode de soins).

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2. Contractualisation tripartite incluant les employeurs

Lorsque la couverture repose sur un cadre collectif, des formes de contractualisation associant professionnels, financeurs et employeurs pourraient être explorées, intégrant prévention, accompagnement et organisation des parcours.

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3. Contractualisation intégrant les spécificités territoriales

Des dispositifs adaptés aux réalités locales pourraient associer financeurs, professionnels, opérateurs et collectivités territoriales, afin de tenir compte de l’hétérogénéité des territoires.

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Cette dimension territoriale mérite une attention particulière, en lien avec les travaux de Lisa en matière de décentralisation. 

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Les territoires présentent en effet des configurations très différentes en termes de densité médicale, d’offre de soins, de pratiques tarifaires et de besoins de la population. Une réflexion nationale sur l’articulation AMO / AMC ne peut ignorer cette diversité.

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Des expériences territorialisées pourraient permettre :

• D’adapter les modalités de contractualisation ;

• De mieux coordonner les acteurs ;

• De tester des organisations de parcours différenciées.

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Ceci dit, cette différenciation territoriale est sans doute aujourd’hui plus compliquée qu’auparavant, dans la mesure où, peu ou prou, tous les organismes complémentaires ont une dimension nationale.

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IV.                  Accessibilité et équité : garantir l’accès des publics fragiles

La soutenabilité sociale d’un système incluant un financement privé repose sur la capacité à garantir l’accès des personnes âgées, fragiles ou à faibles ressources. Deux grandes logiques peuvent être mises en débat :

• Le renforcement des mécanismes de mutualisation intergénérationnelle et inter-statutaire, impliquant une remise en question de certaines segmentations actuelles ;

• Une prise en charge intégrale par l’AMO ou par un dispositif public spécifique des publics les plus fragiles, le financement privé étant alors principalement adossé à l’emploi et aux actifs.

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Ces options soulèvent des enjeux majeurs en termes de gouvernance et de rôle des entreprises.

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   V.                  Points ouverts pour les travaux du groupe et développements

Dans la ligne de ce qui précède et sans préjuger des orientations finales, plusieurs questions structurantes pourraient guider les échanges du groupe quant aux périmètres de prise en charge relevant légitimement d’une responsabilité exclusive (cf. les nombreux travaux parfois oubliés aujourd’hui sur le panier de soins), quant aux formes de contractualisation avec les professionnels de santé qui apparaissent légitimes et réalistes, quant à l’échelle territoriale pertinente pour organiser ces contractualisations, quant à la conciliation entre efficience, équité et soutenabilité financière. 

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Pour prolonger ces questionnements, on retiendra en outre trois sujets.

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1.      Le dispositif des ALD : un modèle par pathologie à réexaminer ?

Le régime des ALD constitue aujourd’hui un pilier de la solidarité nationale, fondé sur une prise en charge à 100 % du ticket modérateur pour certaines pathologies reconnues.

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Dans un contexte marqué par le vieillissement, les polypathologies et l’évolution des traitements, plusieurs questions peuvent être posées :

• La logique par pathologie demeure-t-elle la plus pertinente ?

• La liste actuelle des ALD est-elle adaptée aux réalités épidémiologiques ?

• Le dispositif garantit-il une équité suffisante entre assurés ?

Trois options peuvent être envisagées à titre exploratoire :

• Le maintien du dispositif avec des ajustements techniques ;

• Le recentrage ou la réduction du périmètre des ALD ;

• La transformation plus profonde au profit d’une logique fondée sur le niveau de reste à charge ou le revenu plutôt que sur la pathologie.

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Toute évolution devrait être appréciée au regard de ses effets redistributifs, de son acceptabilité sociale et de son impact sur l’articulation AMO/AMC.

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2.      Différenciation selon le revenu : vers une progressivité accrue ?

La question d’une différenciation plus explicite selon les ressources mérite également examen.

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Elle pourrait prendre la forme :

• D’une modulation des restes à charge ;

• D’un plafond annuel de dépenses proportionnel au revenu ;

• D’un renforcement des dispositifs existants pour les publics fragiles.

Une telle orientation renforcerait la progressivité du système, mais soulèverait des enjeux de gestion, de lisibilité et d’acceptabilité.

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3.      L’hypothèse du bouclier sanitaire

Le « bouclier sanitaire » consiste à plafonner le reste à charge annuel d’un assuré, éventuellement en fonction de son revenu.

Plusieurs déclinaisons sont envisageables :

• Un bouclier universel couvrant l’ensemble des dépenses remboursables ;

• Un bouclier modulé selon les ressources ;

• Un modèle distinguant un secteur à tarifs opposables avec prise en charge intégrale d’un panier défini, et un secteur à tarifs libres relevant d’une logique assurantielle.

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Dans cette dernière hypothèse, la notion d’aléa serait explicitement assumée pour les segments à dépassements ou tarifs libres, ce qui poserait la question de la cohérence assurantielle et de la mutualisation effective des risques.

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Toute réflexion sur le bouclier sanitaire devrait être analysée à l’aune de trois critères :

• Équité (qui bénéficie de la protection ?) ;

• Efficience (quelles incitations pour les patients et les professionnels ?) ;

• Soutenabilité financière (pour les finances publiques et pour les financeurs privés).

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Cet ensemble de questions engage l’architecture même de la solidarité en santé. Elles ne peuvent être examinées indépendamment de la clarification des responsabilités financières entre AMO et AMC ou des modalités de régulation de l’offre et d’accès aux données nécessaires à une gestion du risque effective.

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Conclusion provisoire

Cette proposition vise à fournir un socle commun de réflexion pour le groupe. Elle appelle des approfondissements progressifs, des éclairages complémentaires et, le moment venu, des arbitrages. À ce stade, elle a vocation à structurer le débat, non à le clore.

 

Document de travail élaboré par Patrick Gasser, vice-président de Lisa

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[1] Cette question est prise en compte dans la discussion, en cours, du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, avec notamment l’adoption du principe d’échange de données entre AMO et OCAM mais en excluant les plateformes de tiers payant et les réseaux de soins du périmètre des échanges. 

[2] Mission relative à l’articulation cohérente entre assurances maladie obligatoire et complémentaires. Lettre de mission du 21 janvier 2026 adressée à Elisabeth Hubert, Franck Von Lennep, Stéphane Junique et Nicolas Bouzou

[3] Cette question est prise en compte dans la discussion, en cours, du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, avec notamment l’adoption du principe d’échange de données entre AMO et OCAM mais en excluant les plateformes de tiers payant et les réseaux de soins du périmètre des échanges.