Nos Séminaires
FOCUS #32
2 février 2026
Décentralisation en santé : principes et scénarios
Dans les années 1970, on voulait mettre « la démocratie à portée de la main[1] » et l’on a fait l’acte I de la décentralisation, après 1981. Autre époque, les élus se décrivent volontiers aujourd’hui comme « à portée de baffes », ceux vers qui on se tourne quand quelque chose ne va pas. C’est le cas en matière de santé, principal sujet de préoccupation de nos concitoyens, en mal de prises de rendez-vous ou de solutions pour nos aînés.
Au début des années 1980, le secteur santé a échappé à la décentralisation. Peu mature, on en avait sans doute, non sans raison, une vision très nationale et verticale. Le secteur du médico-social a lui connu une dévolution des compétences partielle et, partant, confuse.
Notre conviction est qu’il faut aujourd’hui rapprocher du terrain la gestion et l’organisation de la santé. C’est un enjeu de responsabilité, un enjeu démocratique donc. C’est le dossier ouvert par le Premier ministre, dès son arrivée à Matignon.
Il faut en finir avec le micro-management vertical et la définition centralisée de ce qui vaudra pour chaque territoire, quelles que soient les contingences individuelles et locales, les ressources et les charges.
Peut-on bâtir une organisation simplifiée et rationalisée dans le champ sanitaire, avec des caisses nationales (en l’occurrence la Caisse nationale d’assurance maladie – CNAM – et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie – CNSA) articulées avec des collectivités organisatrices (en l’occurrence la Région et le Département), en partenariat avec les institutions de proximité (celles du bloc communal, communes et intercommunalités) ?
Les questions sont légion et les modèles nombreux, de la décentralisation sur l’ensemble du champ sanitaire à la dévolution partielle (l’organisation hospitalière, la santé publique, la médecine de proximité et la permanence des soins, le médico-social par exemple).
Nous avons aujourd’hui des systèmes à double, voire à triple commande, et une difficulté à lâcher prise des administrations centrales, sous les injonctions contradictoires du politique. D’autres pays, des Scandinaves à nos voisins latins, ont montré la voie en matière de décentralisation en santé. Il ne s’agit pas de plaider pour un délestage global ou une forme de défausse d’un Etat malhabile et impécunieux mais pour une construction réfléchie, en fonction des niveaux de proximité attendue, avec une prise en compte réelle des capacités contributives et des besoins des territoires et des cordes de rappel pour traiter la dispersion territoriale et capitaliser sur les bonnes pratiques.
Les ARS ne sont pas le sujet
Le Premier ministre a suscité des échanges passionnés en évoquant le devenir des agences régionales de santé (ARS) devant le congrès de Départements de France. Reprenons les termes de ce débat.
A l’origine, à la fin des années 2000, plusieurs options étaient possibles pour les ARS, conçues, rappelons-le, après que les pouvoirs publics avaient reçu deux rapports assez divergents sur le sujet : celui d’un préfet (Philippe Ritter) et celui d’un député (Yves Bur). La balance a penché du côté du premier.
Fallait-il rassembler dans le périmètre de l’agence à la fois l’organisation de la santé (hospitalière et de ville), le médico-social, la promotion de la santé, les questions de santé environnementale et leurs alertes, sans oublier la gestion des crises sanitaires ? Le risque était d’en faire trop (à rebours des conditions d’efficacité attendues d’une agence, spécialisée par nature normalement), le bénéfice attendu une consolidation de ces domaines et une fongibilité des moyens financiers.
Peut-on sérieusement considérer que l’hypertrophie a été évitée et que les silos ont disparu ? L’hypertrophie et l’éloignement du terrain ont même été amplifiés sur certains territoires par la fusion des régions.
Pour chacun des domaines, qu’a-t-on gagné ?
Les agences régionales de l’hospitalisation, avatar éphémère – et spécialisé – précédant les ARS, avaient fait le travail en matière de restructurations hospitalières. Il ne semble pas qu’il s’est agi là de la priorité des ARS, faute d’impulsion de l’Etat central, sans doute.
L’organisation de la médecine de ville n’est pas exempte de reproches aujourd’hui. Les ARS ne sont évidemment pas seules en cause, là non plus, mais l’aménagement du territoire sanitaire est à tout le moins perfectible.
La gestion des milliers d’établissements médico-sociaux, en double commande avec les départements, a saturé les ARS, fait passer au second plan la vision stratégique et a pu démobiliser les collectivités concernées (les départements en l’occurrence). Les leviers de contrôle des EHPAD, longtemps sous investis, peinent d’ailleurs toujours à dépasser une vision au cas par cas, de stricte application réglementaire.
Quant aux initiatives dans le domaine santé-environnement, l’ARS agit là comme bras régalien, au milieu d’un ensemble d’acteurs.
C’est peut-être dans le domaine de la santé publique que la valeur ajoutée a été la plus grande en incarnant une politique, sans que les moyens d’agir suivent véritablement.
A la création des ARS, la mode managériale était aux agences et les ARS étaient censées incarner autonomie et agilité. On avait d’ailleurs recruté des directeurs généraux diversifiés à l’origine. Les profils ont été « normalisés » par la suite.
Peut-on dire que la conduite des politiques, de leur conception à leur évaluation, a été exemplaire sous la férule des ARS ? Encore une fois, les torts sont partagés avec les pouvoirs publics centraux, souvent pusillanimes, brouillons ou prêts à céder à des modes organisationnelles successives. Les ARS sont de fait comme prises en étau entre la déclinaison des politiques nationales et l'ouverture aux logiques territoriales, entre le contrôle et l'animation territoriale, à travers le fonds d’intervention régional (FIR) notamment.
Quant à la « démocratie sanitaire », les Conférences régionales de la santé et de l’autonomie n’ont pas démérité partout mais la liaison avec la démocratie locale, incarnée par les élus, reste à construire. L’épisode Covid l’a montré.
AFIN DE LIRE LA SUITE DU FOCUS CLIQUEZ SUR LE BOUTON EN DESSOUS DU TITRE
Stéphane Le Bouler, président de Lisa