Contrairement à ce qu’on lit beaucoup depuis quelques semaines dans le petit monde de la Santé, les agences régionales de santé (ARS) ne sont pas le sujet crucial dans le débat ouvert par le Premier ministre sur la gouvernance territoriale. Ne confondons pas l’organe et la fonction. Sur ces politiques qui impactent le quotidien des Français, objet du projet de loi, ce qui importe, c’est le rôle des élus locaux dans la gouvernance. Cela vaut pour la Santé comme pour le Logement par exemple. Ces domaines appellent plus de proximité et de nouvelles compétences exercées par les collectivités. On est donc bien sur un sujet de décentralisation [1].

 

Entendons-nous bien : il ne s’agit pas de récuser l’importance d’une approche nationale et de son corpus normatif (en termes de diffusion de l’innovation en santé ou d’allocation des ressources, notamment) mais il faut maintenant faire sa part à la gestion territoriale et entrer de bonne foi dans ce débat.

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La santé des individus dépend en effet de facteurs génétiques, socio-économiques, environnementaux, organisationnels. La qualité de vie (activités, alimentation…), les risques pour la santé (dans l’environnement, au sein de l’habitat ou dans l’espace de travail), l’accès aux soins procèdent pour une large part du territoire (ressources et dotations, aménités, accessibilité, voirie, situation socio-démographique, usages, etc.). En somme, la décentralisation en santé doit permettre la prise en compte de cette contingence territoriale et raccrocher l’individu et le citoyen à la politique de santé, qu’il doit comprendre et à laquelle il doit consentir (en termes d’observance ou de financement, notamment). L’enjeu est donc bien aussi démocratique.

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En la matière, trois préoccupations dominent : entendre la voix des territoires, c’est-à-dire renforcer la capacité de ceux-ci à formuler des projets et à exprimer leurs besoins ; promouvoir la responsabilité des élus et des collectivités compétentes ; préserver voire renforcer l’équité sur le territoire.

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​A ce propos, faisons pièce à trois critiques régulièrement entendues à l'égard des élus locaux [2] :

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• Primo, ils n’investiraient pas les scènes de la « démocratie sanitaire » locale, ce qui serait la preuve de leur peu d’intérêt pour la Santé. Outre le fait que les élus ne se détournent évidemment pas des sujets qui préoccupent au premier chef leurs administrés, ce n’est là que la sanction du peu d’intérêt qu’ils y voient en termes directement opérationnels. Les élus se mobilisent quand ils ont la main (on a bien été content de les trouver au moment du Covid-19), pas là où leur rôle est dilué ; 

• Deuxio, la preuve qu’on ne peut pas leur accorder confiance serait faite par la défense acharnée des hôpitaux de proximité. Il n’y a là que la démonstration du fait que, dans le jeu de rôles actuel, les élus ne peuvent se situer qu’en défense de l’existant faute d’avoir de responsabilités de gestion effective. La gestion du bâti scolaire plaide d’ailleurs en faveur des collectivités responsables (aux niveaux communal, départemental et régional) aussi bien en termes de construction et de maintenance (par rapport à la gestion étatique des bâtiments) qu’en termes de restructuration aujourd’hui face à la déprise démographique ;

• Tertio, la décentralisation déboucherait mécaniquement sur un développement des inégalités territoriales. Il n’y aurait qu’à regarder les inégalités entre les départements en matière de politiques d’aide sociale pour s’en convaincre. La critique est courante ; elle n’est pas toujours illégitime car dans les inégalités constatées, il y a la part discrétionnaire relevant de la politique des départements mais il faut aussi considérer les disparités socio-démographiques, les inégalités de besoins et de dotations, la faiblesse des politiques de péréquation nationale, les contraintes objectives pesant sur les finances des départements [3]. Refuser la décentralisation au nom de cette préoccupation légitime, c’est récuser a priori la possibilité de faire jouer les mécanismes de péréquation, responsabilité éminente de l’État. 

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Pourquoi au fond faudrait-il changer de paradigme en matière de gouvernance territoriale et de régulation  ? 

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On le sait, on le répète à satiété, le système de santé va devoir se transformer en profondeur [4] pour faire face aux défis du vieillissement et du développement des maladies chroniques, dans un contexte de rupture technologique marqué par l’essor du numérique : mieux répondre aux besoins en proximité, dans le cadre de parcours mieux organisés, à partir d'une intégration très poussée des acteurs. Voilà le défi en somme. Force est de constater que la gestion publique ne s’est pas suffisamment adaptée. 

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De fait, cette transformation n'est possible que dans le cadre d'un changement drastique de la régulation, pour passer d'une régulation centralisée dyarchique (État et assurance maladie), segmentée entre l’hôpital, la ville et le médico-social (qu’on ne nous dise pas que les ARS avaient cassé les silos…) et normative, à une régulation territoriale plus unifiée, décloisonnée, avec un pilotage articulé entre les trois niveaux, national, régional et territorial de proximité (départements et bloc communal) et sur une base contractuelle. La tâche est ample… Une gageure ? Peut-être mais y a-t-il vraiment une alternative ? 

Donner du sens à la gestion décentralisée, c’est aussi « libérer de la bande passante » pour l’action des pouvoirs publics au niveau national, englués aujourd’hui dans une gestion multi-échelons totipotente mais au final peu agile. Faire de la prospective stratégique en matière d’innovations à promouvoir et de ressources humaines à former, redonner sa place à la « gestion du risque » (au sens assurantiel du terme), se donner les moyens de la pertinence des soins, affirmer les prérogatives du régulateur en santé, développer une tarification dynamique… tels sont quelques-uns des défis à relever pour le ministère de la Santé et ses opérateurs. 

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Les communautés professionnelles ne voient pas forcément d’un bon œil l’affirmation des prérogatives territoriales mais, répétons-le, c’est là la condition pour retrouver une capacité de pilotage à la mesure des transformations organisationnelles, technologiques et économiques qu’il nous faut assurer. 

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                                                                                  Stéphane Le Bouler, président de Lisa​

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