Notes & Projets

30 mai 2020

Vapotage : il est temps de prendre le parti de la réduction des risques

Synthèse

 

Doit-on le rappeler à la veille de la Journée mondiale sans tabac 2020 ? Le tabagisme est un tueur de masse : 75.000 décès annuels en France, selon le rapport 2019 de Santé publique France, plus de 8 millions de morts chaque année dans le monde, selon l’OMS.

Face à ce fléau, la cigarette électronique fait partie de la palette des outils disponibles dans une logique de réduction des risques.

Ce n’est malheureusement pas la logique qui prévaut au sein de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui manifeste une hostilité avouée au vapotage.

Dans le cas de la France, l’ambivalence a été la règle jusque-là : ne pas dissuader le vapotage mais ne pas assumer d’en faire un outil dans la panoplie des dispositifs de sevrage tabagique. Attitude inutilement timorée si caractéristique de la posture habituelle des pouvoirs publics face aux politiques de réduction des risques.

Compte tenu du fardeau du tabac en termes de mortalité et de morbidité, compte tenu des dépenses engendrées pour la collectivité (au bas mot, 13 milliards d’euros selon une étude de 2017), n’y a-t-il pas là un objectif qui vaille de lever quelques inhibitions ?

Un gain de 10 points dans la prévalence du tabagisme (objectif du Programme national de lutte contre le tabagisme 2018-2022) vaut la peine. Il est accessible.  Or, incontestablement, le vapotage en lieu et place de la cigarette, fait partie de la panoplie que doivent déployer les pouvoirs publics pour y parvenir.

Il y a des actions plus ou moins efficaces en matière de santé publique, les performances sont plus ou moins bonnes, plus ou moins justes, selon les populations auxquelles on s’adresse mais on n’a pas le droit de se priver d’un outil réputé efficace (pour autant que les conditions de sécurité d’usage soient respectées, comme c’est le cas en France).

Il ne s’agit pas de promouvoir la e-cigarette en tant que telle mais d’assumer qu’elle fait aujourd’hui partie intégrante de la boîte à outils du sevrage tabagique.

Si on cherche une balance bénéfice-risque favorable, celle-là est sans appel. Alors portons haut la parole politique sur le sujet, faisons en sorte que les professionnels de santé soient en capacité de se saisir de cet outil, faisons en sorte que les discours appropriés soient portés dans les enceintes internationales, poursuivons l’effort de recherche.

Assumons d’utiliser les bons outils, faisons comme nos amis anglais.

Doit-on le rappeler à la veille de la Journée mondiale sans tabac 2020 ? Le tabagisme est un tueur de masse. Face à ce fléau, la cigarette électronique fait partie de la palette des outils disponibles dans une logique de réduction des risques. Ce n’est pas la logique qui prévaut au sein de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui manifeste une hostilité avouée au vapotage.

Dans le cas de la France, l’ambivalence a été la règle jusque-là : ne pas dissuader le vapotage mais ne pas assumer d’en faire un outil dans la panoplie des dispositifs de sevrage tabagique. Attitude inutilement timorée si caractéristique de la posture habituelle des pouvoirs publics face aux politiques de réduction des risques.

Assumons d’utiliser les bons outils, faisons comme nos amis anglais.

La vérité des chiffres

La cigarette ou « l’invention la plus meurtrière de toute l’histoire de l’humanité »

Quelques chiffres suffisent à illustrer la formule de Robert Proctor. Le tabac, c’est :

  • 75.000 décès annuels en France, selon le rapport 2019 de Santé publique France ;

  • plus de 8 millions de morts chaque année dans le monde selon l’OMS ;

  • près de 80 % des 1,1 milliard de fumeurs dans le monde vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire, où les marchés de la cigarette prospèrent (740 milliards de cigarettes vendues par an).

Pendant ce temps-là…

En août 2019, une alerte sanitaire et une enquête associée sont lancées aux Etats-Unis. 12 morts et près de 805 cas de maladies respiratoires, notamment des lésions pulmonaires, en lien avec la vape, sont recensés début septembre (dans 46 Etats).

La grande majorité des cas concerne des e-liquides à base de THC (tétrahydrocannabinol), soit la principale substance psychoactive du cannabis. Un communiqué des Centers for disease control and prevention (CDC) début octobre 2019 annonçait ainsi que 77 % des 514 cas étudiés utilisaient des produits contenant du THC. Il est à noter que cette situation ne pourrait pas se produire en France, puisque le THC fait partie des substances interdites et l’ensemble des e-liquides vendus dans notre pays en sont exempts. Dans le cas de l’alerte américaine, il semblerait en outre que ce soit l’acétate de vitamine E contenue dans ces e-liquides (d’aspect similaire mais beaucoup moins coûteuse que le THC) qui soit responsable des lésions pulmonaires. Il semblerait enfin que la composition du liquide, et notamment les aromes, soit d’importance majeure. Comme le souligne Public Health England, certains aromes, notamment fruités ou sucrés sont suspectés d’avoir un impact sur la survenue de maladies pulmonaires.

Il est donc difficile d’évoquer une toxicité potentielle des émissions de la vape car, comme le signale Santé publique France, celle-ci dépend de plusieurs facteurs comme la composition du liquide, la durée d’inhalation ou le volume des bouffées.

Si l’on s’attache aux risques respectifs du tabac et de la cigarette électronique…

En regardant l’ensemble des publications recensées par Public Health England sur le sujet[1], on constate que l’impact de la cigarette électronique sur la santé n’a rien à voir avec celui du tabac.

À titre d’exemple, une étude réalisée sur la probabilité d’apparition d’un cancer durant l’existence d’un individu montre que le risque est bien moindre en vapotant qu’en fumant. En effet, le risque induit par la cigarette électronique représente moins de 0,5 % de celui induit par la cigarette traditionnelle. Cette étude indique aussi que les risques cardiovasculaires sont bien moins importants et qu’il n’y a pas de risques connus pour le vapotage passif. Un rapport plus ancien du même organisme, en octobre 2015, affirmait que la cigarette électronique serait 95 % moins toxique que la cigarette. Ainsi le bilan sanitaire est largement positif en comparaison avec la cigarette. Le doute n’est pas permis sur ce point.

Les chiffres de Santé publique France montrent que la moitié des vapoteurs quotidiens âgés de 18 à 75 ans (c’est-à-dire 1,7 million de personnes en 2018) est constituée d’anciens fumeurs. L’autre moitié continue de fumer parallèlement des cigarettes classiques mais de façon moins importante. Plus de 80 % de cette population assurent ainsi avoir diminué leur consommation à 10,4 cigarettes par jour, contre 19,3 auparavant. De plus, entre 2010 et 2017, la cigarette électronique aurait permis (seule ou combinée à d’autres aides) à près de 700 000 fumeurs quotidiens d’arrêter de façon durable leur consommation de tabac. La cigarette électronique représente donc un véritable outil de sevrage tabagique.

Il faut enfin évoquer l’hypothèse que la cigarette électronique peut être une voie d’entrée dans la dépendance à la nicotine. Parmi les collégiens et lycéens interrogés par l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), près d’un individu sur deux avait déjà expérimenté la cigarette électronique. Les auteurs constatent ainsi que l’«expérimentation et la pratique du vapotage se développent nettement parmi des adolescents qui ne fument pas ou n’ont même jamais fumé de tabac ». Ce constat reste toutefois à nuancer quand on sait que seuls 0,2 % des vapoteurs quotidiens n’ont jamais fumé de cigarettes classiques en 2017.

En résumé, s’il vaut mieux ne jamais fumer ou vapoter, l’ensemble des données existantes montrent que le vapotage est une forme de sevrage tabagique efficace et laissent penser que ses mérites devraient être reconnus et bien mieux promus.

Il est évidemment essentiel de veiller à la composition des liquides (en France, tous les fabricants ont l’obligation de déposer la composition intégrale de leurs e-liquides) et d’éviter les usages détournés (principalement psychoactifs). Si les liquides à base de THC semblent être la principale cause de l’alerte américaine, les produits à base de cannabinoïdes de synthèse (Buddha Blue, par exemple) sont connus de longue date comme étant très nocifs.

La position de l’industrie du tabac

Quels sont les liens de l’industrie du tabac avec l’industrie du vapotage ? La situation est assez ambivalente.

D’un côté, la vape étant un outil de sevrage tabagique (comme montré ci-dessus), elle va entraîner des baisses de vente de cigarettes et elle représente donc un  adversaire à combattre pour l’industrie. Les cigarettiers n’hésiteront donc jamais à utiliser tout soupçon sur la cigarette électronique pour inciter les vapoteurs à revenir vers le tabac classique. Le cas de l’Inde (grand producteur de tabac) est assez illustratif, puisque ce pays a procédé à une interdiction de la cigarette électronique, notamment du fait de la pression de l’industrie du tabac, en conduisant en outre des campagnes de re-légitimation de l’usage du tabac autour du thème des petits producteurs acculés à la ruine…

Mais en parallèle, l’industrie du tabac investit de plus en plus dans la vape : British American Tobacco a lancé Vype au Royaume-Uni ; le cigarettier Altria a réalisé un important investissement chez Juul, marque de cigarette électronique très en vogue aux Etats-Unis, etc. Cela peut s’expliquer par divers motifs : compenser les pertes des ventes de tabac,  s’identifier à des acteurs de la prévention contre le tabagisme et alors revendiquer de participer à des commissions sur la prévention à l’OMS, récupérer ces marques pour pouvoir faire de la publicité là où la publicité sur le tabac est interdite, etc.

La position des pouvoirs publics

À quoi joue l’OMS ?

Après les quelques pages de son rapport de juillet 2019 très critiques à l’égard de la cigarette électronique, l’OMS a récidivé récemment, en janvier tout d’abord, puis le 4 février 2020, lors de 146ème session de l’Executive Board de l’OMS à Genève, lorsque le Directeur général, le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, a introduit un briefing informel sur le vapotage, en déclarant : « Nous en savons suffisamment pour devoir protéger nos enfants de leurs effets nocifs ».

Une réunion de l’OMS Europe devait se tenir début avril 2020 à Moscou : 120 participants, sur le thème du « renforcement des capacités de réglementation » des ENDS (vapotage nicotiné) et ENNDS (vapotage sans nicotine) et HTP (tabac chauffé). Le rendez-vous a été reporté sine die en raison de la crise sanitaire. En novembre 2021, une réunion se tiendra à La Haye (Pays-Bas) : COP 9 de la Convention-Cadre pour la Lutte Anti-Tabac (CCLAT).

Autant d’occasions pour la France de peser dans le sens d’une politique plus active de réduction des risques.

Précaution versus réduction des risques

Dans son discours prononcé au 3ème sommet de la Vape, à Paris, en octobre 2019, Benoît Vallet, ancien directeur général de la santé, s’était efforcé d’analyser les motifs expliquant les atermoiements des pouvoirs publics sur la question de la vape, malgré les arguments évoqués plus haut quant à la performance de celle-ci comme outil de sevrage. Il avait répertorié cinq motifs :

  • un cadre législatif qui n’encourage pas les décideurs ;

  • une inquiétude de ceux-ci quant à une toxicité méconnue de la vape ;

  • l’idée que l’usage de la vape se prolonge au-delà du sevrage tabagique ;

  • l’idée que les jeunes entreraient dans une nouvelle « addiction », celle de la vape, risquant d’engendrer une re-normalisation du tabagisme ;

  • l’insuffisance des publications.

Sur tous ces points, Benoît Vallet avait rétabli les choses et pointé le « paradoxe d’un principe de précaution qui s’oppose à une méthode de réduction des risques ». Cette position de précaution, « d’un côté, évite aux pouvoirs publics d’être un jour accusés d’avoir promu une consommation dangereuse pour la santé (si des effets nocifs du vapotage devaient in fine être mis en évidence) ; de l’autre, elle expose ces mêmes pouvoirs publics [au risque] de n’avoir pas favorisé le vapotage comme une solution de substitution au tabagisme permettant d’éviter des millions de morts et de maladies. »

Dès lors, en France, le vapotage fait bel et bien partie de l’arsenal de lutte contre le tabagisme mais sans que cela soit dit.

Les agences officielles françaises, contrairement à l’OMS, ne dénigrent pas le produit ou ne négligent pas les bénéfices attendus. Les associations de « militants pro-vape » ont d’ailleurs été sollicitées pour jouer un rôle dans les dernières campagnes Moi(s) Sans Tabac et sont intégrées au comité de coordination du Programme national de lutte contre le tabac (PNLT). Lesquelles associations promeuvent la politique britannique d’encadrement du vapotage…

Dans le registre de la politique non assumée, on regrettera par exemple de ne plus bénéficier de l’expertise du groupe de travail « vapotage », mis en place par l’ancien gouvernement et suspendu depuis.

A contrario la stratégie de la Grande Bretagne (comme d’ailleurs celles du Canada et de la Nouvelle-Zélande) est clairement assumée et pro-vape et les « stop smoking services » reconnaissent la « e-cigarette » (une terminologie que le NHS souhaite abandonner) comme l’outil le plus utilisé pour engager le sevrage. Le National Health Service (NHS) anglais indique même que le vapotage doit être proposé par les professionnels de santé. Enfin, contrairement à la législation française, en Grande-Bretagne, il n’est pas interdit de qualifier la cigarette électronique de produit du sevrage tabagique.

Assumer politiquement

L’alerte donnée aux Etats-Unis, la pusillanimité de l’OMS, le peu de recul et de données de recherche… tout cela crée un contexte favorable à une forme d’attentisme, au risque que celui-ci se transforme en franche réticence, en cas de nouvelle alerte sanitaire ou de nouvelle offensive critique à l’OMS.

Pour déjouer ce piège, il est essentiel de travailler sur deux fronts : celui de la recherche et celui de la politique publique.

Le Fonds de lutte contre le tabac, créé au sein de la CNAMTS[2] et alimenté par les taxes, a permis de renforcer l’effort de recherche en matière de lutte contre le tabagisme, avec une dizaine de projets consacrés à la e-cigarette (impact des politiques de sevrage, trajectoires d’usage, analyse des stratégies de marketing, impact de l’exposition, mesure de l’addiction…). Il serait aussi intéressant d’étudier l’impact des différentes stratégies de lutte contre le tabac en termes d’inégalités sociales : toutes les politiques ne se valent pas de ce point-de-vue…

Au-delà de cet effort de recherche, il serait intéressant de développer une stratégie de formation : formation par les pairs, formation des professionnels de santé, soutien aux initiatives communautaires…

Sur le front politique, les initiatives ont été nombreuses au cours des dernières années. La Loi de modernisation de notre système de santé de 2016 avait ainsi permis la mise en place du paquet neutre, l’extension du forfait pour les substituts nicotiniques (devenu depuis prise en charge de droit commun par l’assurance maladie), autorisé l’extension à plusieurs professions de santé de la prescription des substituts nicotiniques, imposé aussi l’obligation légale de transparence des acteurs de la vie publique vis-à-vis de l’industrie du tabac et la codétermination des prix du tabac par les ministères de la Santé et des Finances. Les efforts de « marketing social » se sont également développés pour tenter de jouer « à armes égales [3]» avec l’industrie du tabac : l’opération « Moi (s) sans tabac » s’est imposée à l’agenda.

Toutes ces initiatives, ainsi que l’augmentation des prix du tabac, ont permis d’obtenir une baisse d’1,6 million de fumeurs quotidiens entre 2016 et 2018, soit un recul de la prévalence du tabagisme de 4 points (25,4% aujourd’hui), laissant entrevoir la possibilité d’atteindre l’objectif affiché dans le PNLT 2018-2022 : passer à une prévalence inférieure à 20% de la population.

Compte tenu du fardeau du tabac en termes de mortalité et de morbidité, compte tenu des dépenses engendrées pour la collectivité (au bas mot 13 milliards d’euros selon une étude de 2017), n’y a-t-il pas là un objectif qui vaille de lever quelques inhibitions[4] ?

Un gain de 10 points dans la prévalence du tabagisme vaut la peine. Or incontestablement, le vapotage en lieu et place de la cigarette, fait partie de la panoplie que doivent déployer les pouvoirs publics.

Il y a des actions plus ou moins efficaces en matière de santé publique, les performances sont plus ou moins bonnes, plus ou moins justes, selon les populations auxquelles on s’adresse mais on n’a pas le droit de se priver d’un outil réputé efficace (pour autant que les conditions de sécurité d’usage évoquées plus haut soient respectées). Il ne s’agit pas de promouvoir la e-cigarette en tant que telle mais d’assumer qu’elle fait aujourd’hui partie intégrante de la boîte à outils du sevrage tabagique.

Si on cherche une balance bénéfice-risque favorable, celle-là est sans appel. Alors portons haut la parole politique sur le sujet, faisons en sorte que les professionnels de santé soient en capacité de se saisir de cet outil, faisons en sorte que les discours appropriés soient portés dans les enceintes internationales, poursuivons l’effort de recherche.

 

 

 Sources

  • “Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products”, McNeill A, Brose LS, Calder R, Bauld L & Robson D, 2018, A report commissioned by Public Health England. London: Public Health England.

  • « Usage de la cigarette électronique, tabagisme et opinions des 18-75 ans », Santé publique France, 26 juin 2019, Complément au Baromètre santé 2017.

  • « Usages d'alcool, de tabac et de cannabis chez les adolescents du secondaire en 2018 », OFDT, juin 2019.

  • Organisation mondiale de la santé, RAPPORT DE L’OMS SUR L’ÉPIDÉMIE MONDIALE DE TABAGISME, 2019 - Offrir une aide à ceux qui veulent renoncer au tabac https://www.who.int/fr/news-room/detail/26-07-2019-who-launches-new-report-on-the-global-tobacco-epidemic

 

[1] Le « National Health System » ou NHS est connu pour la qualité de ses travaux d’évaluation qui font notamment appel à des coopérations avec des universitaires reconnus.

[2] Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.

[3] Le vapotage, de son côté, permet de jouer plus aisément sur le registre du plaisir que les autres dispositifs de la « boîte à outils ».

[4] C’est aussi ce que proposait le Conseil économique, social et environnemental : Etienne Caniard, Marie-Josée Augé-Caumon, Les addictions au tabac et à l’alcool, CESE, janvier 2019. https://www.lecese.fr/sites/default/files/pdf/Avis/2019/2019_02_addictions.pdf

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