Notes & projets

22 mars 2021

Point de vue Territoires et santé

Michel YAHIEL

Michel Yahiel a notamment été conseiller social du Président Hollande et Commissaire général de France Stratégie. Diplômé de Sciences Po et de l’ENA, il a été auparavant DRH de la Ville de Paris et délégué général de l’Association des régions de France. Il est aujourd’hui Directeur des Politiques sociales de la Caisse des dépôts.

Décentralisation et rôle des acteurs locaux dans le champ santé/autonomie

Le sujet me semble revêtir quatre dimensions :

  • De principe, ou démocratique, compte tenu du rôle encore assez faible des collectivités territoriales, ce qui éloigne la décision du citoyen et renforce indubitablement la tendance du système français au centralisme et à la bureaucratie ;

  • L’efficacité, qui est un tout autre aspect, car rien n’atteste aujourd’hui que la décentralisation serait beaucoup plus opérante dans ces matières, outre le défi de la soutenabilité financière ;

  • Sectorielle, dans la mesure où la santé (traversée elle-même par une importante différenciation, par exemple entre soins hospitaliers et soins primaires) et l’autonomie ne relèvent pas de la même analyse en termes d’enjeux territoriaux et de régulation locale ;

  • Organisationnelle, les différents niveaux de collectivités n’ayant évidemment pas vocation à exercer les mêmes types de prérogatives.

Le paradoxe, cruellement éclairé par la pandémie, est que l’Etat sanitaire est toujours bien trop faible, face notamment à la multiplicité et à l’éclatement des agences, de sorte que le besoin ressenti me paraît plutôt être de renforcer son armature que de le dépouiller plus encore au profit d’autorités locales dont la légitimité sur le sujet reste à construire. Sauf à considérer qu’il est déjà trop tard et à envisager cette solution comme une sorte d’ultime palliatif ?

La seule puissance avérée en matière de santé est l’assurance-maladie, dont l’hypertrophie appelle probablement, pour le coup, une réforme distinguant mieux la gestion des prises en charge d’une part, la gestion du risque d’autre part (création éventuelle d’une Agence nationale de santé).

Au niveau local, un espace existe pour l’organisation de la prévention primaire, dans laquelle les communes et les intercommunalités pourraient  jouer un rôle, sans risque de créer des inégalités et avec une prime à l’inventivité : développement des activités physiques, politique alimentaire, prévention de l’isolement, éducation à la santé… Sur ce registre, il est probable que de nombreux opérateurs se mobiliseraient au service de partenariats avec ces collectivités, lesquelles devront toutefois s’organiser pour mener à bien des projets assez éloignés de leur base naturelle.

Je vois moins bien le possible développement des compétences des départements, notamment en zone urbaine, la gestion des principales prestations qui leur sont confiées posant déjà un certain nombre de problèmes.

Les régions sont désormais à la bonne maille, mais on peine à discerner leur valeur ajoutée dans le paysage : il serait par exemple dangereux pour elles de s’aventurer dans le financement hospitalier, compte tenu de la fragilité de leurs ressources. Parallèlement elles sont désormais trop éloignées du terrain pour que leurs actions aient une pertinence évidente au niveau local. En revanche, être davantage présentes dans des lieux d’élaboration, comme les instances des ARS, ferait sens.

Bref, rude période pour les Girondins, dont je me sens plutôt proche.