Gouverner la santé. Enfin !

La campagne électorale de 2017 avait fait l’impasse[1] sur les questions d’organisation de la santé et de gouvernement des politiques en la matière, sous prétexte que ces questions n’intéresseraient pas les Français.

 

On a vu combien ce sentiment d’indifférence était erroné pour ce qui concerne l’organisation globale des pouvoirs publics : le rôle des collectivités locales, l’organisation de la présence territoriale des services publics sont des sujets d’intérêt majeur, que la population ne réduit pas aux slogans creux de la réforme de l’Etat.

 

Dans le champ de la santé, ces sujets ont été évacués au profit de promesses de campagne plus ou moins substantielles, peu susceptibles en tout cas d’occuper longtemps l’espace politique. La réalité a rattrapé les décideurs. D’abord à la faveur du discours du Président de la République du 18 septembre 2018 et de la présentation du plan Ma santé 2022, les deux objets – le discours et le plan – ne se recouvrant d’ailleurs pas exactement... Il y était largement question d’organisation territoriale mais pas encore d’organisation des pouvoirs publics en santé. Le Grand débat national du printemps 2019 évoqua, quant à lui, largement ce sujet, en particulier pour critiquer le rôle des Agences régionales de santé. Tout récemment, les initiatives répétées des pouvoirs publics sur le terrain de l’hôpital ont certes évoqué la gouvernance hospitalière. Elles ont surtout montré la difficulté à embrayer sur une transformation en profondeur de l’action publique en santé.

En conclusion des Etats généraux de la médecine spécialisée, organisés par l’UMESPE les 22 et 23 novembre, Michel Yahiel, ancien Directeur de France Stratégie et ancien Conseiller social à l’Elysée, a souligné quelques explications de cette difficulté à faire. On reprendra volontiers les thèmes abordés… même si les conclusions nous appartiennent.

Premièrement, il faut une stratégie. Au sens fort du terme. C’était l’objet de la Stratégie nationale de santé, dont les prémisses avaient été décrites dans le « rapport des Sages » (piloté par Alain Cordier) en 2013, dont la mise en œuvre était prévue par la loi mais qui s’est résumée par la suite à une vague restructuration de la politique de santé publique. Au fond, à quoi servent les « stratégies nationales[2] » ou plutôt quel usage en fait-on ? Quelles sont les procédures d’élaboration et d’actualisation ? Quelle bonne distance par rapport à la politique du quotidien ?

Deuxièmement, dans le cadre de cette stratégie, on a besoin d’outils. Or si l’on use et abuse de la loi et du règlement, il reste un objet auquel on ne touche guère : la convention médicale, le dispositif conventionnel élaboré entre l’assurance maladie et ses partenaires. Cet objet règle l’organisation de la « médecine de ville » depuis 1971. Belle innovation à l’origine. Mais on prendra vite conscience de son obsolescence en songeant à l’évolution des conditions d’exercice entre 1971 et 2019. S’il s’agit d’organiser les droits et les devoirs des professionnels face aux préoccupations des pouvoirs publics, il n’est pas sûr que le processus conventionnel soit très probant ou performant. Que l’on songe aux lents progrès de l’informatisation des cabinets. Que l’on songe aussi à la grande difficulté de décliner les choses au plan territorial. 

La permanence des soins n’a pourtant pas le même sens à Paris, dans les centres métropolitains et en périphérie, dans une station de montagne l’hiver ou sur le littoral l’été. Il faut donc rénover la convention médicale pour l’adapter aux enjeux contemporains plutôt que d’en faire une caricature bureaucratique indéfiniment renouvelée.

Troisièmement – et c’est sans doute un peu technique mais c’est fondamental si on songe aux rôles possibles des organisations : doit-on réunir dans une seule main, en l’occurrence celle de la CNAM, le déploiement de processus industriels (en matière de système d’information et de remboursement) et la gestion du risque ? Qu’ont à voir ces deux métiers ? Quels bénéfices tire-t-on de leur réunion ?

Une chose est sûre : il faut gérer efficacement les processus industriels et la CNAM a quelques arguments en la matière.

Quant à la gestion du risque et à l’organisation d’une prise en charge efficiente et équilibrée sur le territoire, l’action conjointe de la CNAM et des administrations centrales sur quelques dossiers (dont les expérimentations en matière de réforme du financement) n’épuise pas le sujet de la gouvernance centrale et de l’action décentralisée.

Aujourd’hui, pour faire simple, on a quatre vecteurs, plus ou moins armés selon les domaines (prévention, prise en charge ambulatoire, prise en charge hospitalière, médico-social) : les pouvoirs publics centraux, la CNAM[3], les ARS et les collectivités locales, pour ne pas parler de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris en Ile-de-France. L’alignement des initiatives est rare, pour ne pas dire exceptionnel. La superposition, l’enchevêtrement, voire les antagonismes sont légion. Le système est complexe, dira-t-on. Piètre excuse. La réalité est surtout qu’aucune restructuration d’ensemble n’a jamais été entreprise : quel rôle pour des administrations centrales nécessairement allégées ? Quel rôle pour une Agence nationale de santé, qui ne soit pas le cumul des difficultés des organisations existantes ? Franchira-t-on jamais le pas d’une action territoriale sous la pleine responsabilité des collectivités locales ? En miroir et en creux de la réflexion sur la gouvernance, c’est bien entendu la question des sources et des leviers de financement auprès des acteurs qui est posée.

Revenons à la remarque initiale quant à l’absence de débats sur ces questions lors de la campagne de 2017. Faire cette impasse, c’est se priver d’un levier de réforme… et risquer de voir ces sujets surgir sous la pression et la nécessité.

On l’aura compris, les propositions de LISA revendiqueront une plus grande efficacité métier des administrations, une agence nationale responsable (missionnée, autonome et rendant des comptes) et des collectivités locales pleinement compétentes. Par rapport à la confusion actuelle, les opérateurs économiques innovants et les organisations professionnelles désireuses de porter le changement ont tout à gagner d’une telle refonte. Il en va de même du pouvoir d’initiative des associations de patients.

[1] Si on met de côté la controverse ouverte par la campagne Fillon sur la thématique « petits risques » / « gros risques », qui a sans doute échaudé les autres candidats.

[2] La stratégie nationale de la recherche, hormis en cette période de préparation d’un texte de programmation pluriannuelle, ne fait pas l’objet de plus d’attention.

[3] Dans le champ de l’autonomie, le positionnement et le rôle de la CNSA sont intéressants à étudier dans la durée, entre innovation et normalisation… Le Conseil de l’institution s’efforce aujourd’hui de retrouver le sens d’une action stratégique.

LISA